Docteur… J’ai mal au dos

Philippe, 13 ans Douleurs rachidiennes depuis 6 mois d ’intensité croissante depuis 1 mois Scoliose raide avec gibbosité thoracique G Ex.neuro et somatique N Apyrétique Radiographie standard est demandée

Courbure scoliotique thoracique G à sommet T5 et rotation des corps vertébraux cyphose N

Quelles sont vos hypothèses? Scoliose idiopathique ? Tumeur médullaire ? Ostéome ostéoïde ? Ostéoblastome ?

 Ostéome ostéoïde

Commentaires Tumeur ostéoblastique, arrondie empli d ’un tissu ostéoide (nidus) contenu dans une substance ostéogénique à forte vascularisation et cernée par une sclérose osseuse 10% tumeurs bénigne de l ’enfant Sexe ratio M/F=3 Rachis=10% localisations Diagnostic souvent tardif

Scoliose raide et douloureuse Sédation par l ’aspirine Scoliose présente dans 9/10 cas Répartition: 40% lombaire 20 % dorsal 40 % cervical Localisation: 40 % lame 21 % pédicule 20 %articulaire post 9 % apophyse transverse 5% apophyse épineuse Guérison spontanée possible mais très rare TRT chirurgical

Morarji 30 ans d ’origine indienne Dorso-lombalgies après port de charges Douleur provoquée à la percussion des dernières vertèbres lombaires Rx standards N VS à 18 TRT par Profenid et Diantalvic 

Quelles sont vos hypothèses ? Evolution Devant la persistance des douleurs rachidiennes et un fébricule à 38°, un bilan complémentaire d ’imagerie est demandé

Volumineuse formation kystique englobant le sacrum + extension épidurale antérieure se rehaussant après injection de gadolinium

Quel(s) diagnostic(s) ? Tuberculose osseuse ? Hydatidose ? Méningocéle ? Le patient est alors hospitalisé et le bilan complété par de nouveaux clichés et une IRM du rachis dorsal

Pincement de T9-T10 et T10-T11 Fuseau paravertébral

Anomalie de signal des CV de T9 et T10 et du disque T9-T10 Fuseau paravertébral T9-T10

Bilan biologique NFS N VS=69 ; CRP=94 BH=cholestase ECBU négatif hémocultures négatives Recherche de BK dans les crachats et urines négative sérologie hydatidose négative IDR + à 10 mm phlycténulaire

Diagnostic  Ponction sous scanner de l ’abcès =40 cc de liquide purulent BAAR + au direct  Mal de POTT Evolution rapidement favorable sous quadrithérapie

Commentaires Incidence de la tuberculose en France=14,6/100 00 habitants (x 4 pop immigrée) 7467 cas déclarés en 1996 (1/2 Ile de France) FDR: Immunodépression diabète Hémodialysés chroniques Toxicomanes

Manifestations ostéoarticulaires 1 à 5% de l ’ensemble des infections tuberculeuses Spondylodiscites = 50 % Atteinte extra-rhumatologique associée =25 % cas Evolution insidieuse +++ Ex. bio et radio souvent N au début Intérêt +++ de la mise en culture et de l ’histologie

Mme F. infirmière, vit en Cote d ’Ivoire ATCD : hépatite virale B guérie Lombalgies basses depuis 3 mois irradiant depuis peu à la face externe des 2 cuisses Aggravation à la marche et aux efforts Inefficacité des AINS Etat général bon

Examen clinique Raideur rachidienne globale Indice de Schober =10+1 cm Douleur élective en L5 Absence de signe de Lasègue Ex neuro N ADP=0 Ex somatique par ailleurs N

Bilan biologique NFS N VS=14 ; CRP inférieure à 1 mg/l BH et créatinine N Calcémie N à 2,57 mmol/l Phosphorémie N à 1,32 mmol/l LDH= 256 UI/l (N inf à 300) ELP et dosage pondéral des Ig N

Bilan radiologique

Quelles sont vos hypothèses ? Que proposez vous comme prise en charge ? Quel suivi et sous quelle forme ?

A 3 mois

Hyperfixation punctiforme en regard des pédicules de L5

Lésion lytique du corps vertébral de L5 Epidurite postérieure

Hyposignal de L5 en T1, avec hypersignal en T2 et prise de gadolinium épidurite et probable atteinte discale de contiguïté.

Quels diagnostics? Atteinte osseuse parasitaire Atteinte osseuse tuberculeuse Plasmocytome/Myélome Lymphome à localisation osseuse Métastase osseuse d ’un cancer profond

Bilan complémentaire Sérologies hydatidose, aspergillus, histoplasmose négatives BK crachats et urines négatifs RP normale Immunoélectrophorèse urinaire: chaînes légères Kappa monoclonales Myélogramme: moelle osseuse riche plasmocytose à 14 % éléments dysmorphes

Diagnostic Biopsie de L5: Prolifération tumorale plasmocytaire avec présences d ’éléments immatures suspects. La chaîne Kappa est nettement exprimée.  Myélome à chaînes légères Kappa