EMBOLIE PULMONAIRE SUBMASSIVE Héparine + Alteplase Vs. Héparine + Placebo NEJM, Vol 347, October 19, 2002.

Thrombolyse et EP Indication reconnue dans EP massive avec choc cardiogénique. Question: pouvons-nous élargir indication à EP avec fonction ventriculaire D altéré mais TA normale ? Dysfonction droite est un mauvais signe pour évolution, il faut en guetter les signes

INDICATIONS (NEJM) EP MASSIVE Définition: choc cardiogénique hypoxémie grave insuffisance respiratoire caillot sanguin de taille importante (critère intéressant mais qui prend pas en charge l’âge, co- morbidités du patient)

INDICATIONS (SURF) EP MASSIVE AVEC: TA systolique < 100 mmHg e/o ACR, insuffisance hémodynamique ET Absence de contre-indications ET Certitude du dx de EP

But de l’expansion des critères de thrombolyse Améliorer survie Diminuer récidives Prévention de HTAP Améliorer qualité de vie

METHODE i: Population CRITERES INCLUSION: Dysfonction VD à l’US cardiaque HTAP à l’US cardiaque Modifications ECG (BBD, SIQIII ou inversion des ondes T en V1-V3) Confirmation de EP par CT ou angiographie

METHODE ii: Population CRITERES EXCLUSION: Plus de 80 ans Instabilité hémodynamique Début des symptômes de plus de 96 heures Contre- indications thrombolyse en générale Espérance de vie inférieure à 6 mois

METHODE iii: Etude Prospectif - Randomisé et Double-aveugle 1997 - 2001 en Allemagne Patients reçoivent 5000 U HNF Groupe alteplase: 100 mg 2 groupes liquémine 1000 U/heures puis adapté pour un aPTT entre 2 et 2.5 fois la norme Anti-coagulation orale à partir du jour 3 (INR 2.5 et 3.5)

METHODE iv: END POINTS PRIMAIRE: Mort à l’hôpital Détérioration clinique qui demande une escalade thérapeutique (amines, thrombolyse secondaire, aggravation clinique, choc, intubation, réanimation, chirurgie.

METHODE v: END POINTS SECONDAIRE: Récidive de EP Saignement Accident ischémique ou hémorragique

METHODE vi: statistique On a analysé les résultats avec des ordinateurs…

RESULTATS 1

RESULTATS 2

Commentaires résultats 2 Mortalité faible dans les 2 groupes Escalade thérapeutique plus importante dans le groupe placebo Probabilité de survie à 30 jours sans événements négatifs plus grande dans groupe alteplase

RESULTATS 3

Critères de mauvais pronostic

END POINT SECONDAIRE Récidives rares dans les 2 groupes Saignements aussi rares et pas de différence entre les 2 groupes Qualité de vie semblable entre les 2 groupes

DISCUSSION Chez des patients avec HTTP, dysfonction VD et absence de choc Alteplase diminue les événements dans les 30 jours Alteplase diminue les escalades de TTT Mortalité similaire 2 groupes Alteplase augments pas saignements

… donc LE traitement des EP sub-massives avec alteplase et héparine permet de améliorer le pronostic et réduire les détériorations cliniques qui mènent a escalade thérapeutique. On peut donc élargir les indications de thrombolyse à ces patients

Commentaires Utilité en clinique au Samaritain ? Méthode: Définitions « fumeuses » Critères d’inclusions pas bien expliqués Nombre de patients qui passent du groupe placebo au groupe alteplase pas clair