Douleurs du genou Orientation diagnostique Solutions thérapeutiques Dr. KHELIF Joigny , décembre 2013 Dr. KHELIF

On explore un organe biomécanique Approche mécanique Il faut connaitre l’anatomie du genou Les étiologies rhumatismales seront évoquées après élimination des étiologies mécaniques

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Savoir mettre la douleur dans son contexte !!! Traumatisme Douleur pas de traumatisme Radio Dlrs articulaires Dlrs péri-articulaire Dlrs projetées Épanchement ? Age? Dc différentiel?

Identifier la douleur Siège: interligne int ext, antérieure, globale,… Type: mécanique ou inflammatoire Mode d’apparition: aigue, subaigue ou chronique Evolution: paroxystique, constante, diminue ou augmente avec le temps Impotence fonctionnelle: totale ou partielle Age Profil du patient: Sportif, sédentaire, IMC +++

Douleurs post-traumatiques 05 grandes étiologies

Douleurs post-traumatiques Examen clinique (recherche complications) Radiographie standard Fractures Positive Luxations Entorse Négative plaie méniscale AlgoNeuroDystrophie

1)Fractures

Douleur fracturaire Siège: variable (Globale = Hémarthrose) Type: mécanique Mode d’apparition: aigue Evolution: constante, diminue après 48 h Impotence fonctionnelle: totale Age: variable Profil du patient: variable

CAT: Fracture (Urgente ou différée selon la fracture) Immobilisation adaptée Antalgiques +/- AINS HBPM? Explications au patient Consultation orthopédique (Urgente ou différée selon la fracture) Ne pas parler de délais d’immobilisation ou d’AT

2) Luxations

Luxations F-T: rares au cabinet du médecin

Luxation patellaire: faire une Radio de face + profil + incidence FP à 30 Souvent réduite spontanément ou aux urgences Jeune fille adolescente pratiquant un sport Pivot Rupture de l’aileron interne °

Douleur après luxation PF Siège: para patellaire interne Type: mécanique Mode d’apparition: aigue Evolution: diminue rapidement après réduction Impotence fonctionnelle: partielle Age: adolescence et jeune adulte F>M Profil du patient: Sportif, Récurvatum, GénuValgum

CAT après Luxation FP Premier épisode: Immobilisation par genouillère de recentrage 03 semaines (aileron interne) Antalgiques Kiné après diminution de la douleur Dispense de sport de 06 semaines

Bilan d’instabilité Même prise en charge Second épisode: Instabilité rotulienne Même prise en charge Bilan d’instabilité Clinique: Teste de Smilie, Fithian, virgule, strabisme…etc Radiologie standard: FACE + PROFIL + Incidence FP Scanner: mesure de la TAGT et la bascule Patellaire.

Traitement chirurgical « A LA CARTE » Chirurgical ( au-delà du 2ème épisode)

Rotule haute abaissement de la TTA TAGT>20mm transposition de la TTA Dysplasie du CL Trochléo-plastie (Invasive) Bascule > 20° Ligamentoplastie du MPFL par Insuffisance du MPFL autogreffe du tendon DT

Ligamentoplastie MPFL Autogreffe du tendon du Demi Tendineux pour remplacer le MPFL +/- section du LPFL Sous contrôle arthroscopique Appui autorisé immédiatement Reprise de sport après 03 mois de rééducation

3) Entorses

Entorses Bénignes Graves Distension ligamentaire sans rupture Pas ou peu d’hémarthrose Impotence fonctionnelle partielle (marche possible) Rupture complète ou partielle des ligaments: LCA / LCP / LLE / LLI Triades Pentades (luxations) Hémarthrose Impotence fonctionnelle presque totale

Douleur après entorse Signes associés: Instabilité ???? Siège: bien définie (bénigne) ou Globale (grave) Type: mécanique Mode d’apparition: aigue, Evolution: constante, Impotence fonctionnelle: partielle Age: Jeune Profil du patient: Sportif, accident de travail, AVP. Signes associés: Instabilité ????

PAS de ponction de genou post-traumatique CAT après une Entorse Refroidir, Soulager, Immobiliser PAS de ponction de genou post-traumatique Examen rapide sans manipulation du genou +++ Immobilisation par attelle amovible Radio: éliminer une éventuelle fracture Antalgiques + AINS + Glaçage + HBPM Appui en fonction de la douleur Retour à domicile Consultation Orthopédique vers J15

Kiné (proprioception) Après 15 jours …. Examen Si Laxité Entorse grave IRM Chirurgie en fonction du ligament touché, de l’âge et de l’activité du patient Ligamentoplastie du LLE Ligamentoplastie du LCA Ligamentoplastie du LCP Pas laxité Entorse bénigne Retirer l’attelle Kiné (proprioception) Retour à l’état normal Si dérobement ou instabilité

Ligamentoplastie du LCA Autogreffe des deux tendons de la patte d’oie DI-DT Appui immédiat Kiné pdt 02 mois Reprise du sport à 5 mois (Vélo et natation à 4 mois)

4) Plaie méniscale Dr. KHELIF

Douleur méniscale traumatique Siège: interligne interne ou externe Type: mécanique et inflammatoire Mode d’apparition: subaigue et devient chronique Evolution: paroxystique, augmente avec le temps Impotence fonctionnelle: partielle Age: jeune Profil du patient: Sportif, actif Si Blocage anse de seau Si Dérobement languette ou lambeau méniscal

Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard

CAT / Plaie méniscale Repos, arrêt de sport, Glaçage Pas d’attelle +++++ ATG, AINS IRM du genou confirmer et situer la lésion Suture Trt Médical Méniscectomie M dégénératif!!!

Exemples:

5) NeuroAlgoDystrophie

Douleur NeuroDystrophique Siège: Globale Type: mécanique et inflammatoire Mode d’apparition: Progressive, Evolution: Phase chaude, Phase froide, Récup° Impotence fonctionnelle: partielle Age: Périménopausique +++ Profil du patient: Femme, Stress, Fumeur, … Signes associés: Sueur, Raideur

Consultation de douleur CAT devant une AND Confirmer RX: déminéralisation Bilan Bio: Négatif Scintigraphie: sensible mais non spécifique Traiter Repos et Antalgique pdt la phase chaude (Pas de Kiné) Kiné infra douloureuse à la phase froide Les traitements usuels ont été abandonnés Expliquer au patient: affection longue qui guérit !!! Consultation de douleur

Douleurs non traumatiques

Douleurs non traumatiques Douleurs articulaires avec épanchement Sans épanchement Douleurs péri articulaires Douleurs projetées

Douleur articulaire avec épanchement: Radiographie standard Bilan biologique inflammatoire 2 situation? Ponction articulaire Situation n°1: Genou inflammatoire, liquide inflammatoire et VS CRP élevées Arthrite

1) Arthrite septique: fièvre, porte d’entrée, infection ORL ou autre, PCT élevée, ponction purulente… 2) Arthrite microcristalline: La goutte: (homme): cristaux d’urate à la ponction. La chondrocalcinose: (femme) cristaux de pyrophosphate 3) Arthrite rhumatismale: diagnostic d’élimination Atcd rhumatismaux : PR, SPA, …

Situation n°2: Genou inflammatoire, liquide non inflammatoire bilan biologique normal Synovite Liquide hémorragique Hémophilie (rare!) AVK, ACO,…etc Synovite villo-nodulaire prolifération synoviale riche en pigments d'hémosidérine Rx: normale IRM: dépôts de pigments férriques Biopsie synoviale sous Arthroscopie Liquide non hémorragique L'ostéochondromatose synoviale métaplasie de la synoviale qui sécrète des corps cartilagineux dans l'articulation

Synovite villo-nodulaire Ostéochondromatose

Douleur articulaire sans épanchement Genou non inflammatoire, Peu de liquide mécanique, pas de syndrome inflammatoire Poussé congestive de Gonarthrose SDR (Sd F/P) Ménisque dégénératif Ostéochondrite / Ostéonécrose Sd d’Hypersollicitation Dr. KHELIF

1)ARTHROSE

1)Gonarthrose Siège: interligne interne, externe , ou patellaire Type: mécanique Mode d’apparition: Progressive (poussées) Evolution: décompensation avec le temps Impotence fonctionnelle: partielle Age: à partir de 50 ans F>M Profil du patient: IMC+++, « retraité actif », sédentaire, genoux instables, Atcds traumatiques

Bilan radiologique type: Seulement la radiographie standard!!! GENOU face et profil « debout » Incidence fémoropatellaire Incidence en Schuss Goniométrie (ESMI)

Options thérapeutiques En fonction de l’âge, de l’activité, de l’évolution, de l’arthrose et des Atcds du patient. TTT médical TTT chirurgical ATG Ostéotomie de réalignement AINS Prothèse unicompartimentaire PUC Infiltrations Prothèse totale du genou PTG visco-supplémentation

2)Syndrome rotulien douloureux (sd fémoropatellaire)

2)SDR Mécanisme: Conflit rotule / condyle externe Cause: faiblesse du vaste interne Rétraction de l’aileron externe torsion fémorale interne anormale Génuvalgum Hyper appui sur le cartilage Inflammation du cartilage Chondromalacie

Douleur Siège: interligne parapatellaire externe. Type: mécanique, descente des escaliers !!! Mode d’apparition: Progressive (poussées), après un exercice physique inhabituel, Evolution: décompensation avec l’immobilisation et le poids. Impotence fonctionnelle: pratiquement nulle Age: à partir de l’adolescence F>M Profil du patient: jeune fille, genuvalgum, strabisme rotulien, vélo/équitation…

Surtout pas de chirurgie !!!! TRAITEMENT Surtout pas de chirurgie !!!! ATG + AINS de façon ponctuelle Viscosupplémentation Repos: en cas de sport d’extension active Kinésithérapie: Renforcement du vaste interne Décontraction myo-tendineuse du quadriceps et des ischio-jambiers. Allongement manuel de l’aileron externe Physiothérapie

3)Ménisque dégénératif

À différencier de la plaie méniscale post-traumatique. Mode d’entrée dans la gonarthrose. Souvent confondu avec une plaie du ménisque dans le cadre d’un accident de travail +++ patient jamais douloureux auparavant. Lésions complexes.

Douleur SIGNE DE GRINDING / MC MURRAY + Siège: interligne interne souvent Type: mécanique, inflammation nocturne Mode d’apparition: Progressive, ne disparait plus. Evolution: Stable, diminue au repos prolongé Impotence fonctionnelle: partielle, AT fréquents Age: la cinquantaine Profil du patient: patient actif, travail pénible, hyper sollicitation sportive SIGNE DE GRINDING / MC MURRAY +

Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard

Traitement Radiographie standard Arthrose débutante Arthrose évoluée IRM: confirmer le diagnostic TTT médicale Méniscectomie sous arthroscopie Ostéotomie Récupération lente Prothèse

4)Ostéochondrite & Ostéonécrose

Mécanisme Ostéochondrite Ostéonécrose du CM Idiopathique (Ischémique?) Zone portante du Condyle médial Touche le jeune adulte M>F Deux évolutions possibles: Guérison spontanée Corps étranger intra-articulaire Plusieurs traitement !!! Post traumatique Corticothérapie prolongée Maladies embolisantes (ischémie) Zone portante du Condyle médial Touche l’adulte (genou dégénératif) Évolue souvent vers l’arthrose Chirurgie inéluctable

Douleur Siège: interne imprécis Type: mécanique Mode d’apparition: subaiguë. Evolution: s’aggrave avec le temps Impotence fonctionnelle: partielle, parfois totale ! Age: Ado, jeune adulte (OCH) environs 60 ans (ON) Profil du patient: pas de profil particulier (OCH) Corticoïdes, Mdie de Gaucher, drépanocytose,…etc.

Evolution

Prise en charge Radiographie IRM Scintigraphie Ostéochondrite Ostéonécrose Greffe osseuse Ostéotomie PUC PTG TTT orthopédique Perforations de Pridie Fixation sous arthroscopie Méthode de Wagner Mosaïcoplastie Greffe de Chondrocytes autologues Ablation du corps étranger

5)Hyper sollicitation du genou

Pathologie du sportif Vouloir en faire « trop » « trop vite » Genou vieillissant Ligaments et ménisques relativement scléreux Amortissement traumatique Déformation axiale Déformation du pied Micro traumatismes inflammation multifocale Léger épanchement (synoviale chargée) Examens: radio et bio négatifs (parfois scintigraphie) Disparait au repos et AINS+++ Adaptation des habitudes sportives: chaussure, terrain,…

Douleurs péri articulaires

Tendinites Etiologies Diagnostic Tractions répétées sur le tendon Tractions brutales sur le tendon Contracture musculaire Séquelles d’épiphysite (calcification) Mauvais échauffement Pas d’étirements Chaussures inadaptées effort physique inadapté Diagnostic Clinique: palpation et interrogatoire Ecographie: épaississement du tenon IRM: cas litigieux

Douleur tendineuse Siège: très précis, selon le tendon Type: inflammatoire, déclenchée par l’effort Mode d’apparition: subaiguë. Evolution: paroxystique Impotence fonctionnelle: partielle Age: adulte jeune Profil du patient: Sportif, travailleur physique,

Tendinites de l’appareil extenseur Tendon quadricipital Tendon rotulien: Insertion rotulienne Corps tendineux Insertion tibiale

Tendinite de la patte d’oie

Syndrome de l’essuie-glace

Les infiltrations peuvent être nocives Traitement Arrêt de sport pendant 03 semaine ou plus ATG et AINS+++ Kinésithérapie: Décontraction myo-tendineuse Électrostimulation Bon échauffement avant le début de l’exercice Chaussure adaptée: pronatrice et supinatrice Si échec du traitement chirurgie Les infiltrations peuvent être nocives

Epiphysites Se sont les tendinite de l’adolescent Le cartilage de croissante et plus fragile que les tendons et les ligaments Pas de Tendinite = épiphysite Pas d’Entorse = Décollement cartilagineux (Salter 1) Mêmes étiologies que les tendinites chez l’adulte Mêmes moyens de diagnostique (clinique, Rx, rarement échographie ou IRM)

Les plus fréquentes Osgood Schlatter Sinding Larsen

Le traitement chirurgical et très rare Dispense de sport pendant plusieurs mois si nécessaire ATG et AINS+++ Kinésithérapie: Décontraction myo-tendineuse du quadriceps Électrostimulation Jusqu’à la fin de la croissance Le traitement chirurgical et très rare

Les Affections des bourses séreuses Hygroma, ou bursites pré-rotulienne Kyste poplité Maladie de Hoffa

Hygroma Réaction inflammatoire de la bourse séreuse pré-rotulienne Après un travail à genou prolongé Souvent surinfectée Staphylocoque +++ Douleur, chaleur, rougeur… À ne pas confondre avec une arthrite Peut être le siège de calcifications chroniques « pierres de piété »

Non infecté ou 1er épisode Prise en charge Non infecté ou 1er épisode TTT médical Pst alcoolisé Repos, Glaçage ATG, AINS échec Infecté ou récidive Mise à plat au B.O. Prélèvement bactério ATB

Kyste poplitée

Kyste poplitée Réaction inflammatoire de la bourse séreuse poplitée Communique avec l’articulation à travers un ménisque rompu ou à travers le hiatus poplité. Traduit une arthropathie (liquide en excès) Peut se rompre dans le mollet et réaliser un tableau de pseudo-phlébite Echo doppler Diagnostique: Echographie ou IRM Pas de traitement chirurgical disparait avec la disparition de l’étiologie. Ponction? Rhumatologue

Maladie de Hoffa Clinique: Douleur Antérieure Diagnostic: Echo & IRM Inflammation du "paquet adipeux de Hoffa" qui est une boule graisseuse, située juste en arrière du tendon rotulien Diagnostic: Echo & IRM Traitement ATG, AINS Infiltration Corticoïdes Exérèse sous arthroscopie

Douleurs projetées

Les causes les plus fréquentes Coxopathies Cruralgies Faiblesse de la chaine musculaire postérieure raideur de la hanche et/ou de la cheville Mauvaise proprioception

Coxopathies Ne pas oublier d’examiner la hanche Surtout en cas de paradoxe entre la clinique et la radio

Cruralgies Chez les patients qui présentent des sciatalgies, canal lombaire étroit, dysesthésie de la face antérieure de la cuisse,…etc. Tableau douloureux qui change entre deux consultations. Douleur d’allure mécanique Exploration du rachis dorsal: Rx, IRM, EMG,… Anti-inflammatoires, Neurontin: test diagnostique et thérapeutique.

Faiblesse de la chaine postérieure Position assise prolongée Fessiers décontractéshypotrophiefaiblesse Flexion exagérée de la hanche  Flexum de hanche Hyperlordose du rachis dorsale  lombalgies Flexum du genou et brièveté des ischio-jambiers Douleurs de postures du genou

Raideur de la hanche et de cheville Raideur des articulations sus et sous-jacentes Compensation du genou  amplitudes extrêmes  douleurs Mauvaise proprioception Mauvaise perception  mauvaise contracture et mauvais tonus Posture vicieuse et déséquilibre Douleurs surtout au sport

Nous somme à la disposition de nos confrères Conclusion! Contexte !!! Approche mécanique ! Connaissance de l’anatomie pour comprendre le genou Pas d’examens abusifs On opère des patients et pas des IRM ou des Radios Nous somme à la disposition de nos confrères