L’ évaluation des pratiques professionnelles

Définition L’évaluation des pratiques professionnelles est définie par l’HAS comme: L’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la haute autorité de santé (HAS) qui inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration de la pratique. Adresse internet :www.has-sante.fr

Aspect législatif L’évaluation des pratiques professionnelles est obligatoire pour tout professionnel de santé (loi HPST du 21 juillet 2009). L’EPP s’intègre dans le Développement Professionnel Continu :DPC ( art 59 de la loi HPST).

Déroulement de l’EPP Echéancier Constitution du groupe EPP Choix du thème Choix de la méthode Mise en œuvre Plan d’action Echéancier Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013

Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013 1. Le groupe EPP Dans un pôle, dans une UF ou en transversalité, le groupe doit être constitué à minima de : Un médecin référent Un cadre de santé ou une IDE coordinatrice Des personnels paramédicaux volontaires. Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013

Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013 2. Choix du thème Le choix du thème est défini en fonction De la fréquence de la pratique, Du risque encouru par le patient, Des problèmes rencontrés, Du potentiel d’amélioration De l’existence de références scientifiques, réglementaires ou professionnelles, Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013

Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013 2. Choix du thème Le choix du thème s’inscrit également par rapport aux: Orientations nationales Orientations institutionnelles Recensement des dysfonctionnements (FEI, cartographie des risques, plaintes…) Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013

LES SIX ORIENTATIONS NATIONALES DE LA D.G.O.S Orientation n°1 : Contribuer à l’amélioration de la prise en charge des patients Orientation n°2 : Contribuer à l’amélioration de la relation entre professionnels de santé et patients Orientation n°3 : Contribuer à l’implication des professionnels de santé dans la qualité et la sécurité des soins ainsi que dans la gestion des risques Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013

Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013 Orientation n°4 : Contribuer à l’amélioration des relations entre professionnels de santé et au travail en équipe pluri professionnelles Orientation n°5 : Contribuer à l’amélioration de la santé environnementale Orientations n°6 : Contribuer à la formation professionnelle continue définie à l’article L6311-1 du code du travail Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013

Choix institutionnels DREUX Escarres prévention Erreurs médicamenteuses/ Circuit du médicament Dossier de soins et transmissions ciblées Identitovigilance Hémovigilance Gestion du risque infectieux en lien avec les pratiques de soins/ Hygiène Dispositif d’annonce pour les patients atteints d’une pathologie grave Accompagnement des personnes en fin de vie Développement de la polycompétence Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013

3. Le choix de la méthode Avant de faire le choix de la méthode Réaliser une analyse de la situation Définir le ou les objectifs de la démarche Dépend du niveau d’engagement dans la démarche qualité La méthode doit répondre aux caractéristiques suivantes: ACCEPTABILITE / FAISABILITE: opérationnelle et utile / facile à mettre en place et à utiliser VALIDITE / FIABILITE: aptitude à mesurer précisément le paramètre que l’on est censé mesurer / apte à mesurer de façon précise et reproductible

3. Comment choisir une méthode ? Objectifs Approches Méthodes utilisées Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art Approche par comparaison à un référentiel Audit clinique Audit clinique ciblé Revue de pertinence Enquête de pratique Améliorer une prise en charge Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité Approche par processus Analyse de processus Chemin clinique Traiter un dysfonctionnement Analyser et traiter des évènements indésirables Approche par problème Méthode de résolution de problème Revue de mortalité-morbidité Analyse des processus Méthode d’analyse des causes Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat Approche par indicateur Mise en place et analyse des indicateurs Maîtrise statistique des processus

I - APPROCHE PAR COMPARAISON

APPROCHE PAR COMPARAISON On compare la pratique constatée à un référentiel 2 méthodes 6 ETAPES Choix du thème Construction du référentiel Choix du protocole d’évaluation Mesure Analyse des résultats Plan d’amélioration et de suivi AUDIT CLINIQUE (CIBLE) REVUE DE PERTINENCE

L’AUDIT CLINIQUE (CIBLE)

L’AUDIT CLINIQUE (AC) Les principes Cette méthode permet de comparer la pratique à un référentiel en vue de l’améliorer. Vous disposez d’outils (référentiel, grilles, guides, protocoles, outils de saisie et d'analyse). Vous réalisez une auto-évaluation individuelle. 30 dossiers suffisent pour l'étude. Une deuxième évaluation mesure l’efficacité des actions d’amélioration mises en œuvre.

AUDIT CLINIQUE CIBLE (ACC) Les principes Est une méthode qui découle de l’AC mais, qui comporte un nombre limité de critères. L’ objectif qualité est centré sur : un segment du processus de la prise en charge du patient, un acte, un axe transversal (l’information…) Il existe deux types d’audits cliniques ciblés : l’audit organisationnel (une seule grille par unité, service ou établissement), l’audit de pratiques (30 dossiers).

PRÉPARER LES SUPPORTS DO (FAIRE) Partir d’un référentiel existant ou l’élaborer. Construire la grille de recueil des données et rédiger le guide d’utilisation. Définir le protocole d’audit (champ d’application, type d’étude, critères d’inclusion-d’exclusion, taille de l’échantillon, etc.) Établir les modalités de recueil et de traitement des données. L’ensemble des documents doit être testé afin d’en assurer leur compréhension. Le chef de projet conduit et réalise cette étape avec l’équipe projet.

ÉLABORER LE RÉFÉRENTIEL DO (FAIRE) Il est judicieux d’utiliser un référentiel déjà existant (au préalable s’assurer de son actualisation), il sera à créer si nécessaire. Il s’appuie sur des données récentes, validées (en priorité réglementation et les recommandations professionnelles). Les critères sont des éléments concrets, observables permettant de porter un jugement valide sur la conformité de la pratique ou du thème étudié dans le cadre de son évaluation. Il se présente sous la forme d’une grille de recueil des données.

CONSTRUIRE LA GRILLE DO (FAIRE) Une grille de recueil des données comporte : les données d’identification du dossier ou de la pratique évaluée, la date et le numéro de la grille, l’identification de l’auditeur. Les critères d’évaluation sont rédigés de façon affirmative précisant les modalités de réponse : OUI, NON. La réponse Non Applicable (NA) est possible pour un nombre limité de critères. Une case « commentaires » est prévue pour faciliter l’analyse des résultats. La grille est associée à un guide d’utilisation.

RÉDIGER LE GUIDE Le guide d’utilisation: DO (FAIRE) Le guide d’utilisation: précise le sens du libellé des critères ; prévoit les situations où la réponse «Non Applicable» est possible ; apporte les instructions relatives au recueil des données (sources d’informations).

DÉFINIR LE PROTOCOLE DO (FAIRE) Le champ d’application : les services participant à l’audit clinique en lien avec le thème, les objectifs poursuivis… Les critères d’inclusion et d’exclusion : de la population à étudier et des pratiques à évaluer. Le type d’étude : prospective pour évaluer les pratiques et rétrospective pour l’examen des documents. Les sources et les modes de recueil des données : l’observation des pratiques, l’entretien, le questionnaire, l’analyse des documents. La taille de l’échantillon : 30 pratiques ou dossiers par unité de soins ou service. La période d’évaluation : 6 à 8 semaines maximum pour les observations de pratiques.

PRÉCISER LES MODALITÉS DE RECUEIL ET DE TRAITEMENT DES DONNÉES DO (FAIRE) entraînement des auditeurs au recueil de données, préparation des documents (protocole, grilles d’audit, guide d’utilisation), organisation pratique de cette phase (outil QQOQCCP: Quoi, Qui, Où, Quand, Comment, Combien, Pourquoi), plan d’information auprès des équipes et des responsables concernés par l’audit, prévision des modalités de traitement des données à recueillir (manuel ou informatisé).

ANALYSER LES RÉSULTATS CHECK Identifier les points forts. Analyser les écarts, leurs causes et leurs conséquences. Choisir les axes d’amélioration. Rédiger le rapport d’audit. Définir un plan de communication adapté à la taille de l’établissement de santé et en fonction de l’ampleur de l’audit.

ANALYSER LES RÉSULTATS CHECK Analyse des causes des écarts les acteurs les étapes les outils É Q U I P E S A D T Pour chaque critère déficitaire Identifier la nature des problèmes É Q U I P E R O J T QQOQCCP Remue méninges Identifier les causes possibles des écarts et les regrouper (les écarts pour plusieurs critères peuvent provenir d’une même cause) Diagramme cause-effet Hiérarchiser les causes en tenant compte de leur fréquence, de leur gravité, de leurs conséquences Un recueil de données complémentaires peut être nécessaire pour étayer l’argumentation Diagramme multicritères Diagramme de Pareto

LES + ET LES - Intérêt de la méthode : Limites de la méthode : permet de mesurer et d’analyser une pratique professionnelle ; simple à appréhender ; permet une comparaison directe avec des recommandations de bonne pratique. Limites de la méthode : peu adaptée pour l’analyse de l’organisation ; recours parfois nécessaire à des outils complémentaires pour conduire la phase d’amélioration.

LA REVUE DE PERTINENCE DES SOINS

QU’EST CE QUE LA REVUE DE PERTINENCE DES SOINS (RPS) ? Méthode permettant d’évaluer l’adéquation des soins aux besoins des patients. Utilisée dans le cadre de l’hospitalisation pour vérifier la pertinence des admissions ou des journées d’hospitalisation . Elle s’applique à un soin ou un programme de soins et peut porter sur l’indication, l’initiation ou la poursuite des soins Elle repose sur une approche par comparaison à un ensemble de critères objectifs, prédéterminés, standardisés et validés. Si l’un d’entre eux est présent, les soins ou le programme de soins sont alors pertinents. Lorsque aucun critère de la grille n’est retrouvé, il faut rechercher les raisons expliquant la non pertinence des soins ou du programme de soins.

DISTINCTION ENTRE PERTINENTE ET JUSTIFIÉE (1/2) Devant une admission ou une journée jugée non pertinente (0 critère et avis d’expert négatif) définir les besoins du patient ; analyser la capacité de l’environnement du malade à répondre à ses besoins de continuité des soins ; répondre à la question : l’hôpital est-il le lieu d’hébergement le plus adapté pour le patient (ambulatoire possible) ? Si la réponse est OUI l’admission ou la journée est justifiée mais non pertinente.

DISTINCTION ENTRE PERTINENTE ET JUSTIFIÉE (2/2) Si la réponse est NON (admission ou journée non justifiée et non pertinente). 4 types de causes sont à explorer : 1- un problème d’organisation lié aux soins ex. : attente d’un RV d’examen, 2 - un problème lié aux structures de relais ex. : indisponibilité de la structure, 3 - un problème lié à la décision médicale ex. : attente d’un avis collégial, 4 - un problème lié au patient ou à sa famille ex. : refus du patient de sortir.

LES + ET LES - Intérêt de la méthode : Limites de la méthode : améliorer l’utilisation des ressources et augmenter l’efficience des soins ; repérer les déficits internes (organisationnels ou structuraux) de l’établissement ; repérer les déficits externes à l’établissement, manque de disponibilité des structures d’aval, etc. ; comparer dans le temps le taux de pertinence de la séquence de soins dans la structure. Limites de la méthode : nécessité d’adapter les grilles de critères existantes à certaines spécialités ; pas d’action directe sur les déficits structurels hors de l’établissement.

3. Comment choisir une méthode ? Objectifs Approches Méthodes utilisées Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art Approche par comparaison à un référentiel Audit clinique Audit clinique ciblé Revue de pertinence Enquête de pratique Améliorer une prise en charge Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité Approche par processus Analyse de processus Chemin clinique Traiter un dysfonctionnement Analyser et traiter des évènements indésirables Approche par problème Méthode de résolution de problème Revue de mortalité-morbidité Analyse des processus Méthode d’analyse des causes Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat Approche par indicateur Mise en place et analyse des indicateurs Maîtrise statistique des processus

II - APPROCHE PAR PROCESSUS

APPROCHE PROCESSUS Suivant le parcours du patient, le chemin clinique a pour but de décrire, pour une pathologie donnée, tous les éléments du processus de prise en charge du patient au sein de la structure. Cette méthode nécessite le recours à l’analyse des processus, à la planification des soins et à l’élaboration de procédures de soins et de protocoles thérapeutiques.

LES + ET LES - Intérêt de la méthode : approche globale d’une prise en charge ou d’une activité ; permet d’identifier et améliorer les étapes de la prise en charge permet d’analyser les interfaces organisationnelles sur toute la prise en charge ciblée. Limites de la méthode : nécessite de disposer d’une expérience suffisante pour décrire les processus au bon niveau de détail ; niveau suffisant pour pouvoir faire une bonne analyse, et pas trop détaillé pour ne pas perdre la vue d’ensemble et alourdir le projet ; peut nécessiter l’utilisation d’autres méthodes sur des points particuliers, audits, enquêtes de pratique.

LE CHEMIN CLINIQUE CF Cours ID

3. Comment choisir une méthode ? Objectifs Approches Méthodes utilisées Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art Approche par comparaison à un référentiel Audit clinique Audit clinique ciblé Revue de pertinence Enquête de pratique Améliorer une prise en charge Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité Approche par processus Analyse de processus Chemin clinique Traiter un dysfonctionnement Analyser et traiter des évènements indésirables Approche par problème Méthode de résolution de problème Revue de mortalité-morbidité Analyse des processus Méthode d’analyse des causes Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat Approche par indicateur Mise en place et analyse des indicateurs Maîtrise statistique des processus

III - METHODE PAR PROBLEME

LA REVUE MORTALITÉ MORBIDITÉ

QU’EST CE QUE LA REVUE DE MORTALITE MORBIDITE (RMM)? Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est un moment d’analyse collective des cas dont la prise en charge a été marquée par un «événement indésirable», décès du patient ou survenue d’une complication morbide. Elle détermine la cause évitable ou non de l’incident. Elle identifie les causes qui ont conduit à ce résultat. Elle agit sur les causes pour diminuer ou éviter la probabilité de récidive.

La revue de mortalité morbidité est la plus adaptée. LE CHOIX DU THEME La gravité de l’accident. Le retentissement psychologique sur toute l’équipe. L’enquête sur un accident ou un incident a pour objectif fondamental la prévention de futurs accidents ou incidents (évitabilité de l’événement, causes identifiées, actions d’amélioration proposées, le suivi des actions d’amélioration. La revue de mortalité morbidité est la plus adaptée.

FACTEURS FAVORISANTS EN INTERNE Dans l’établissement, la gestion des risques est un volet important du projet médical. La motivation des équipes avec mise à disposition de ressources est acquise. La mise en place de cette démarche est encouragée pour une 2ème procédure de certification / accréditation des établissements de santé. « - une analyse de la mortalité-morbidité en anesthésie-réanimation, en chirurgie et en cancérologie selon une méthode validée par la HAS »

LES + ET LES - Intérêt de la méthode : Limites de la méthode : permet d’assurer un retour d’expérience essentiel et de tirer enseignement des erreurs et des situations particulières ; permet d’assurer la transparence et la cohésion de l’équipe ; méthode d’amélioration continue de la sécurité des soins. Limites de la méthode : -nécessite de préciser les règles de fonctionnement pour éviter les mises en cause individuelles.

3. Comment choisir une méthode ? Objectifs Approches Méthodes utilisées Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art Approche par comparaison à un référentiel Audit clinique Audit clinique ciblé Revue de pertinence Enquête de pratique Améliorer une prise en charge Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité Approche par processus Analyse de processus Chemin clinique Traiter un dysfonctionnement Analyser et traiter des évènements indésirables Approche par problème Méthode de résolution de problème Revue de mortalité-morbidité Analyse des processus Méthode d’analyse des causes Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat Approche par indicateur Mise en place et analyse des indicateurs Maîtrise statistique des processus

IV - APPROCHE PAR INDICATEURS

1- DÉFINITIONS Indicateur: «Donnée objective qui décrit une situation du strict point de vue quantitatif» (CERUTTI - GATTINO, Ed. AFNOR,1992) Indicateur qualité: «Information choisie, associée à un phénomène, destinée à en observer périodiquement les évolutions, au regard d’objectifs qualité» (Norme AFNOR X50-171 - Oct. 93) L’existence d’informations numériques et répétées est ici nécessaire pour qu’une information quantitative soit qualifiée d’ « indicateur ».

2 - DÉFINITIONS Il existe différents types d’indicateurs : Les indicateurs de structure : qui permettent d’analyser les ressources matérielles, humaines et financières nécessaires à la prise en charge des patients. Les indicateurs de processus (ce que l’on fait aux patients): qui renseignent sur les pratiques professionnelles appliquées lors des différentes étapes de prise en charge ainsi que sur les modalités de fonctionnement et de coordination des secteurs d’activité.

2 - DÉFINITIONS Il existe différents types d’indicateurs : Les indicateurs de résultats (ce qui arrive aux patients): qui permettent d’analyser les effets d’une intervention médicale en termes d’efficacité, de sécurité et d’efficience. Ils nécessitent souvent un nombre important de patients pour être interprétés. Les indicateurs de satisfaction des patients qui mesurent la qualité perçue par les patients Les indicateurs sentinelles qui signalent un évènement particulier déclenchant une analyse systématique. Ces indicateurs sont à rapprocher des Evénements (Indésirables) Sentinelles issus de la gestion des risques.

POUR L’HAS Un indicateur est une variable qui décrit un élément de situation ou une évolution d’un point de vue quantitatif. C’est un outil d’aide à la décision, dont l’utilisation s’inscrit dans une démarche qui répond à un objectif et se situe dans un contexte donné. L’indicateur n’a d’intérêt que par les choix qu’il aide à faire dans ce cadre.

LES INDICATEURS COMPAQH Coordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité Hospitalière

PROJET COMPAQH Recherche opérationnelle soutenue par la DHOS, DREES et la HAS née en 2003 et reconduite en 2006 Il a pour objectif de : Développer des indicateurs de qualité des soins afin de pouvoir les généraliser au sein des établissements de santé, Établir des modes d´utilisation efficaces de ces indicateurs

TYPOLOGIES Indicateurs d’activité et de structure Quelles ressources ? Pour quelle activité ? Quelle organisation ?] Usage externe Négociation avec les tutelles Exigences réglementaires ? Usage interne Optimiser l’utilisation des ressources ? Lien avec les démarches qualité ? Indicateurs de qualité Pratiques professionnelles Organisation / fonctionnement Indicateurs sentinelles Résultats finaux Satisfaction Usage interne Aide à l’amélioration ? Usage externe Communication ? Conquête de la clientèle ? Contre pouvoir médiatique ? Activité et qualité des soins Visibilité externe de la discipline Coûts cachés et coût d’obtention de la qualité Organisation des DAR et prospective démographique La grille de codification des actes La proposition du Comité Évaluation de la SFAR

CONSTRUCTION D ’UN INDICATEUR Questions à se poser avant de construire un indicateur : à quel objectif stratégique se rattache l ’indicateur? quels sont les enjeux en terme d ’amélioration? quels sont les processus impliqués dans ces enjeux? que cherchons nous à mesurer dans ce processus?

CONSTRUCTION D ’UN INDICATEUR Détermination du champ de mesure Choix des objectifs Identification des variables Choix des paramètres mesurables Élaboration des indicateurs Définition des seuils d’inacceptabilité Validation des indicateurs

LES + ET LES - Intérêt de la méthode : Limites de la méthode : approche favorable à la motivation des professionnels ; évaluation des pratiques réalisée lorsque les résultats le requièrent. Limites de la méthode : qualité des données requise pour permettre les comparaisons ; lourdeur éventuelle du recueil si les données ne sont pas disponibles dans le système d’information. Modalités de diffusion

Autres methodes d’EPP

La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancérologie (RCP)- Les médecins prenant en charge des patients atteints de cancer donnent leur avis thérapeutique pluridisciplinaire pour  tous les nouveaux patients atteints de cancer…

Le Staff-EPP des équipes hospitalières Réunions régulières (tous les 2 à 3 mois environ) entre professionnels qui, après une revue de dossiers associée à une revue bibliographique (ou vice-versa),  identifient un (ou des) enjeux d’amélioration à mettre en œuvre en intégrant les meilleures références disponibles, l’expertise des praticiens et les choix des patients.

Les Réseaux de Santé Pour assurer une coordination optimale des différents intervenants (établissements de santé, professions de santé, travailleurs sociaux, groupes de patients) de la prise en charge optimale et sécurisée de pathologies lourdes, chroniques ou d’évolution fatale ; des populations à risque.

Comparaison à un référentiel: Les EPP au CHVJ de DREUX Comparaison à un référentiel: audit clinique, audit ciblée, enquête de pratique Processus: Programme d’amélioration de la qualité, chemin clinique Problèmes/ Risques: A posteriori/ A priori Indicateurs: IPAQS Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013

Méthodes privilégiées par l’établissement Poursuite des RMM (Revue Mortalité Morbidité) ReMed (en lien avec le circuit du médicament) Les indicateurs IPAQSS : la douleur, les escarres… Audit clinique ciblé Mise en place des CREX dans chaque pôle Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013

Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013 L’équipe mobile EPP Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013

Composition de l’équipe mobile EPP Responsable équipe mobile EPP : Sylvie GERVAIS (Adjoint de Pôle Prise en charge Globale) Responsable DPC : Lydie GUERIN (Cadre Supérieur de Santé : Développement professionnel) Sylvie LEMORVAN (IDE coordinatrice en chirurgie ambulatoire) Evelyne LEFEBURE (Adjoint de Pôle Parents- Enfants)  Françoise GOTTRAND (Cadre de Santé en Cardiologie) Muriel CHEVALIER (Adjoint de Pôle Chirurgie) Nathalie REQUIER (Cadre de Santé en Réanimation) Noémie LEMESLE (FF Cadre de Santé du SAU)   Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013

Composition équipe mobile EPP Stéphane BERTEL (Cadre de Santé formateur) Araceli LUSURIER (Cadre de Santé en Oncologie et Rhumatologie)  Nadège ACHARD (Cadre de Santé formateur) Martine TROUINARD (Adjoint de Pôle Médico-Technique) Muguette LEBLANC (Cadre de Santé formateur)  Irène MELON (Cadre de Santé aux EAUX VIVES) Barbara DUPIN (Cadre de Santé SSR) Jean Claude DUPOUY (Adjoint de Pôle Médico-Technique) Carole DANIEL (Cadre de Santé en Gastro-Entérologie) Soit 18 membres Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013

Rôle de l’équipe mobile Dans chaque pôle un binôme accompagnant est dédié et a un rôle: d’information à la méthode EPP d’accompagnement dans la démarche d’évaluation d’impact des EPP sur les professionnels de communication à la commission EPP/DPC sur l’état d’avancement de l’accompagnement et sur les éventuels problèmes rencontrés Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013

BIBLIOGRAPHIE Haute Autorité de Santé, accueil CD Rom ; 2007 Haute Autorité de santé. L’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé. Saint Denis la Plaine : HAS ; 2005. Equipe Mobile EPP. Présentation aux équipes.2013