Responsable: Dr Séverine FRITOT Prise en charge de l’enfant après ostéotomie de bassin ou épiphysiolyse en MPR LUCCHINI Marc, DECAUX Cécile, PLIZGA Maxime, CASSEL Tiphaine, DIAGAMBANA Violetta, VANDOOLAEGHE Aurélie Responsable: Dr Séverine FRITOT Centre d’Activités de Médecine Physique et de Réadaptation pédiatrique du CHU AMIENS – PICARDIE 22 mars 2017

Sommaire Rappels pathologiques Phase sans appui Reprise d’appui Ostéotomies de bassin Epiphysiolyse Délais postopératoires Phase sans appui Alitement Détraction Déambulation sans appui Reprise d’appui

Rappels pathologiques

Ostéotomie de bassin Souvent pratiquée comme traitement de la maladie de Legg-Perthes-Calvé (OPH) Après échec du traitement orthopédique

Ostéotomies pelviennes Buts: Améliorer la couverture de la tête fémorale Améliorer la stabilité de l’articulation coxo-fémorale 3 types d’ostéotomies: Ostéotomies de réorientation Acétabuloplasties Ostéotomie d’agrandissement de Chiari

Ostéotomies de réorientation OSTEOTOMIES DE REORIENTATION: Ostéotomies complètes Bascule de l’ensemble de l’acétabulum vers le bas, l’avant et le dehors Pas de modification de la structure de l’acétabulum Salter, double ou triple ostéotomie

Acétabuloplasties ACETABULOPLASTIES: Ostéotomies incomplètes Dega, Pemberton

Ostéotomie d’agrandissement de Chiari CHIARI: ostéotomie de l’ilion

Chirurgie de l’épiphysiolyse Dépend de la gravité du glissement de la tête fémorale: Vissage Intervention de Dunn Traitement du côté controlatéral possible Epiphysiolyse = Glissement non traumatique de la tête fémorale par rapport au col.  Conflit avec l’acétabulum Conséquences: boiterie, douleur, RE de hanche Vissage: si déplacement < 30° (ou 50-60°)  Suites postop: tractions si raideur. Sinon décharge 3 mois Dunn: si déplacement < 60° (controversé. Plutôt > 50-60°)

Délais postopératoires Ostéotomie de bassin Epiphysiolyse Phase sans appui: J1  J45: sous plâtre pelvi-pédieux J45  J60: ablation du plâtre et des broches, reprise de la station assise, verticalisation/déambulation sans appui Phase sans appui: J1  J45: tractions 24h/24h J45  J90: reprise de la station assise +/- tractions Reprise d’appui: J60 Reprise d’appui: entre J45 et J90 selon l’intervention

Phase sans appui Période d’alitement

Principes et objectifs généraux Alitement strict Surveillance des signes de complications Entretien du schéma de marche Entretien global Entretien du côté opéré Lutte contre la douleur Autonomie maximale Prise en charge pondérale (épiphysiolyse) Alitement strict (tractions): Surveillance des signes de complications Entretien du schéma de marche Entretien cardio-respiratoire, articulaire et musculaire global Entretien musculaire et articulaire du membre inférieur atteint selon les consignes chirurgicales Lutte contre la douleur Recherche d’une autonomie maximale de l’enfant dans le respect des consignes chirurgicales Epiphysiolyse: prise en charge pondérale

Prévention cutanée Installation: choix du matelas, posture Education de l’entourage familial Changements de position: décharge des points d’appuis toutes les 4h minimum Si bonne prévention, normalement on n’a pas d’escarre! Plus rare chez les enfants, car ils vont plus facilement bouger au lit…

Prévention cutanée Surveillance cutanée Hydratation Alimentation Effleurages par sanyrène® Si bonne prévention, normalement on n’a pas d’escarre! Plus rare chez les enfants, car ils vont plus facilement bouger au lit… Surveillance cutanée (attelles, point d’appui à la toilette, change ou modifications posture) Hydratation (au moins 1l par jour en plus des apports alimentaires) / Alimentation (prévention dénutrition après bilan biologique protéique) Effleurages par sanyrène®

Prévention circulatoire Petit enfant : mobilité Enfant pré pubère: Bas de contention Enfant pubère: HBPM à dose préventive Pour tous: Contraction musculaire Massage circulatoire Héparine à bas poids moléculaire Contraction musculaire (TS+ mbre sup) Massage circulatoire (Pression glissée sur trajet veineux) Prévention phlébite La contraction musculaire va entrainer : pompe musculaire : propulsion du sang veineux vers les poumons. Valvules évitent le reflux sanguins Dépression respiratoire (diaphragme) va entraîner un appel Marche non présente: absence de stimulation sur la semelle plantaire de Lejars

Prévention digestive et urinaire Surveillance des entrées/sorties Utilisation d’aide technique Régime adapté en prévention de la constipation: Fibres et hydratation +++ Médicaments si besoin Massage abdominal Surveillance des entrées/sorties (apports nutritifs et hydriques, volume mictionnel, résidu, poids des selles et aspect) Utilisation d’aide technique appropriée à l’alitement (molinéa, bassin, urinal, dès que transferts possibles: chaise garde robe ou wc) Régime adapté en prévention de la constipation, riche en fibre, et hydratation augmentée Médicaments en fonction des données de la surveillance entrée/sortie (laxatif, alpha bloquant) Massage abdominal: il va permettre par des pressions manuelles de dirigées les matières fécales vers le rectum. Pression peuvent être faite en appel ou en chasse. Les choix des techniques vont d’abord permettre un abord doux de la zone afin de détendre et d’éviter els contractions réflexes. La durée est d’environ 30 minutes.

Prévention des troubles sensitifs et sensoriels Entretien du déroulement du pas Toucher corporel avec localisation Repère de positionnement segmentaire Stimulation proprioceptive de reconnaissance de textures Modifications des repères: visuels, positionnels et corporels Massage/mobilisation de la voûte plantaire pour stimuler les récepteurs cutanés plantaires et entretenir les points d’appui du schéma de marche Toucher corporel avec localisation Repères de positionnement (schéma corporel et conscience du positionnement) Stimulation proprioceptive de reconnaissance de textures Stimulation des fibres sensitives superficielles : Le tact épicritique est une modalité rapide, précise et discriminative. Il comprend le tact fin, la perception de deux points proches : compas de Weber, la stéréognosie et la graphesthésie. La sensibilité profonde proprioceptive: le sens de position segmentaire dans l'espace, grâce à des récepteurs profonds (Tendineux de Golgi, articulaire, ,,,) et la sensibilité vibratoire (pallesthésie.)

Prévention des troubles ostéo-articulaires Mobilisations articulaires en techniques passives, actives, ou mécanistes Posture selon l’avis chirurgical Effets POAN? Préserver la mobilité articulaire Mobiliser les articulations en techniques passives, actives, ou mécanistes (détails)* La mobilisation articulaire va entrainer: - Dans ce cas les techniques passives vont essayer de maintenir le potentiel d’extensibilité des structures périarticulaires et musculo-tendineuses ainsi que la liberté de glissement physiologique des syssarcoses (liberté des plans de glissements). - Mobilisation du liquide synoviale afin de le répartir au mieux. - Etirement capsulo ligamentaire : technique mécaniste : technique de bosselage de ces éléments par glissement des articulations en respectant la physiologie articulaire. Posturer en tenant compte des CI chir: - appareillage posture alternée en DV/DD

Prévention musculaire Entretien de l’extensibilité musculaire et tendineuse : étirements, appareillage selon mobilité autorisée Entretien musculaire selon l’avis chirurgical Travail isométrique par irradiation si mobilisation interdite Lutte contre l’amyotrophie Dans travail muscu, contribue à l’entretien du retour veineux. Entretien de l’extensibilité musculaire: L'allongement du muscle acquis n'était que de 0,5 % par étirement de 10 min à la tension maximale tolérée par nos patients. Même si l'adaptation sensorielle peut expliquer certaines observations, les changements histologiques surfaciques, biochimiques et le fluage mécanique musculaire peuvent expliquer les résultats obtenus dans cette étude. Etude: Kinesither Rev 2016;16(180):3–12 Accord de l’ensemble de la profession sur l’effet positif de l’étirement quotidien, le temps d’étirement est encore en débat/recherche nous n’en parlerons pas aujourd’hui. Irradiation: chaîne musculaire synergique Irradiation membre sain vers membre lésé par irradiation d’energie musculaire afin de perdre le moins de capacité musculaire voir en poutre composite : évite de mettre en cisaillement les gestes chirurgicaux osseux ou ligamentaire/ Travail musculaire au moins 10 secondes X6 répétés 5x au minimum.

Prévention musculaire Entretien musculaire actif global membre non immobilisé ou tronc Renforcement musculaire des membres supérieurs: préparation en vue du lever de l’alitement Dans travail muscu, contribue à l’entretien du retour veineux. Entretien de l’extensibilité musculaire permet aussi entretien articulaire Entretien musculaire actif global membre non immobilisé ou tronc (ex: jeu de ballon ou ergocycle ou barre lestée) Renforcement musculaire des membres supérieurs: préparation en vue du lever de l’alitement (transferts, fauteuil roulant, chariot plat, béquillage)

Lutte contre le déconditionnement cardio-respiratoire Au niveau respiratoire: - prévention de l’encombrement bronchique - atélectasie - entretien des volumes pulmonaires - ventilation dirigée Au niveau respiratoire: Travail des volumes (spirométrie incitative) Ventilation dirigée: Prévention de l’encombrement bronchique, de l’atélectasie et entretien des volumes pulmonaires

Lutte contre le déconditionnement cardio-respiratoire Au niveau cardiaque: Exercices analytiques Exercices globaux pour un travail d’endurance Travail dans la FC cible Au niveau cardiaque: Exercices analytiques (mouvements articulaires membre par membre sous résistance en dissociant les articulations) Exercices globaux pour un travail d’endurance (faible intensité et durée longue) Ajustement central: Augmentation du Qc (Fc*VES); et augmentation prélévement O2 par le sang. Ajustement périphérique: Répartition sanguine intramusculaire, métabolismes des mitochondries. Chez le sédentaire ou désentraîné l’augmentation de la Ventilation Externe et FC est disproportionnée par rapport à la charge de travail. 1 Zone cardiaque d'intensité légère dite endurance fondamentale Elle se situe entre 50 et 70 % de la fréquence cardiaque de réserve. L'exercice dans cette zone est conseillé pour le bien-être, la réduction du stress et la perte de poids. Le coureur est en Endurance fondamentale. Cette zone représente 80 % du temps hebdomadaire d'entraînement 2 Zone cardiaque d'intensité modérée ou endurance active Elle se situe entre 70 et 85% de la fréquence cardiaque de réserve. L'exercice dans cette zone permet d'améliorer la performance du muscle cardiaque. Elle est réservée aux personnes s'entraînant régulièrement. C'est la zone d' endurance active appelée aussi résistance douce. Elle doit occuper jusqu'à 15 % du temps hebdomadaire d'entraînement. 3 Zone cardiaque d'entraînement d'intensité forte Elle débute au seuil anaérobie qui est le seuil physiologique auquel les muscles commencent à utiliser plus d'oxygène que l'organisme ne peut lui en procurer. Elle se situe entre 85 et 95% de la fréquence cardiaque de réserve. C'est de la résistance dure. Elle doit occuper au plus 5% du temps hebdomadaire d'entraînement. Le calcul de la zone d'effort à partir de la seule fréquence cardiaque maximale, bien que pratique et fiable, n'est pas aussi précis que le calcul qui fait aussi appel à la fréquence cardiaque de repos.

Lutte contre l’isolement social - Levée de l’anxiété - Comprendre les réticences Soutien psychologique Ecole Activités de groupe Permissions thérapeutiques - Adaptation du domicile - Soutien et accompagnement social - Reprise scolarité au sein du CHU - Contact avec le milieu scolaire ordinaire - DEP de prise en charge financière des transports - Jeux de société - Musicothérapie - Expression corporelle - Activités physiques adaptées

Lutte contre la douleur Médicaments Physiothérapie Electrothérapie Massage Activités ludiques Accompagnement psychologique Hypnose Si besoin

Détraction progressive Phase sans appui Détraction progressive

Principes et objectifs généraux Détraction progressive Verticalisation sans appui Surveillance des signes de complications Lutte contre la douleur Entretien global Récupération articulaire et musculaire Autonomie maximale Détraction progressive selon radio, douleur et mobilisations Levée de l’alitement strict progressive Buts: Autonomie au fauteuil roulant et au chariot plat Verticalisation sans appui progressive Récupération des amplitudes articulaires et de la force musculaire selon consignes chirurgicales Pas d’appui Surveillance des signes de complications (cutanée, veineuse…) Lutte contre la douleur Entretien du schéma de marche Entretien cardio-respiratoire, articulaire et musculaire global Verticalisation progressive Recherche d’une autonomie maximale de l’enfant dans le respect des consignes chirurgicales

Principes spécifiques (épiphysiolyse) Prise en charge pondérale Pas d’élévation >90° Jambe tendue avant J90 Avant J45: Pas de position assise Pas de mise en tension passive et active des stabilisateurs latéraux dans les trochantérotomies Pas de travail dynamique des fléchisseurs et extenseurs de hanche

Surveillance des complications et entretien global Poursuite des stimulations et de l’entretien global Avec la détraction: chariot plat, planche et fauteuil roulant possibles Préventions cutanée, circulatoire, digestive, urinaire, sensitive, sensorielle, articulaire, musculaire et cardio-respiratoire Avec la détraction: chariot plat, planche et fauteuil roulant possibles Augmentation de la charge de travail, stimulation cardio respiratoire, le corps entre dans le « déplacement ».

Lutte contre la douleur Médicaments Physiothérapie Electrothérapie Massage Activités ludiques Accompagnement psychologique Hypnose Massage thérapeutique: sédation des douleurs, contractures, massage circulatoire, abdominal.

Récupération des amplitudes articulaires Selon les consignes chirurgicales Mobilisations articulaires Posture selon l’avis chirurgical Echelle de Boiret Selon les consignes chirurgicales Mobiliser les articulations en techniques passives, actives, ou mécanistes Posturer selon l’avis chirurgical: Appareillage Posture alternée en DV/DD Echelle de boiret : echelle des défenses musculaires mises en places dans le service et utilisation: arrêt de la traction(?).

Récupération musculaire Récupération musculaire selon l’avis chirurgical Travail isométrique (travail par irradiation ou en poutre composite chez l’enfant alité) ou dynamique (concentrique, excentrique si possible) Dans travail muscu, contribue à l’entretien du retour veineux. Entretien de l’extensibilité musculaire permet aussi entretien articulaire Récupération musculaire selon l’avis chirurgical (respect des limites articulaires) Travail isométrique (peut être technique par irradiation chez enfant alité) ou dynamique (concentrique, excentrique si possible) Explication Concentrique/Excentrique/Isométrique et la différence des différentes contractions. : - Concentrique: On parle d'action concentrique lorsque le muscle se contracte et se raccourcit. Les insertions se rapprochent, le muscle "se concentre«  -Iso: Le muscle travaille contre une résistance fixe, les leviers et donc les insertions musculaires ne se déplacent pas. -Excentrique: Le muscle travaille en s'allongeant, les insertions s'éloignent, elle s'excentrent, il s'agit souvent de freiner une charge. limitations d’amplitudes, travail en poutre composite, par irradiation, en isométrique ou en dynamique

Apprentissage des transferts Transferts lit-chariot plat, lit-fauteuil roulant … Sans appui sur le membre inférieur opéré Sous surveillance Education de l’entourage du patient

Verticalisation Progressive Lutte contre les troubles liés à l’orthostatisme En unipodal Membre inférieur sain: Reprise d’appui et travail musculaire en charge Troubles orthostatique: Progressive: selon l’angulation de la table on aura une contrainte de pesanteur plus ou moins importante sur l’adaptation cardio respiratoire.

Phase sans appui Déambulation

Principes et objectifs généraux Déambulation Pas d’appui Apprentissage du pas simulé Lutte contre la douleur Récupération cardio-respiratoire Récupération articulaire et musculaire Autonomie maximale Déambulation SANS APPUI jusqu’à la consolidation osseuse Pas d’appui Lutte contre la douleur Poursuite de la récupération articulaire, musculaire et cardio-respiratoire Apprentissage pas simulé pour la déambulation sans appui Recherche d’une autonomie maximale de l’enfant dans le respect des consignes chirurgicales

Poursuite de la récupération Augmentation de l’intensité de la rééducation

Déambulation sans appui Travail de l’équilibre unipodal Pas simulé ≠ pas contact Dans les barres parallèles puis avec des cannes anglaises ou déambulateur Déroulement du pas sans appui au sol ≠ pas contact

Reprise d’appui

Principes et objectifs généraux Reprise d’appui Selon la radiographie Autorisation chirurgicale Reprise d’appui progressive Lutte contre la douleur Reprise des activités quotidiennes Reprise des activités sportives antérieures Selon la radiographie Autorisation chirurgicale Reprise d’appui progressive Lutte contre la douleur Reprise des activités quotidiennes et sortie de la MPR A long terme: reprise des activités sportives antérieures (suivi en consultation)

Réintégration du membre inférieur opéré dans le schéma corporel Travail autour des différents niveaux d’évolution motrice (NEM) Travail autour des différents NEM et des déplacements (ramper, marche quadrupédique) Vont permettre un gain de force musculaire globale, travail proprioceptif, réintégration du membre lésé dans le schéma corporel. En effet; l’immobilisation longue va pousser le patient a ne plus utiliser ce membre. Il va pouvoir aussi mettre en tension progressivement les structures opérées, travail de l’appui progressif.

Réintégration du membre inférieur opéré dans le schéma corporel Travail autour des différents niveaux d’évolution motrice (NEM) Travail autour des différents NEM et des déplacements (ramper, marche quadrupédique)

Préparation à la marche en appui Renforcement musculaire dynamique Reprise d’appui en statique et travail des transferts d’appui Travail de l’équilibre et de la proprioception Travail spécifique des stabilisateurs du bassin, hanches, membres inférieurs. Un travail analytique est nécessaire avant de se mettre debout afin de palier au déficit musculaire acquis au cours de l’alitement, contention.

Rééducation à la marche Possibilité de marche avec aide technique puis diminution progressive Correction des défauts de marche Travail de l’endurance Rééducation a la marche sur terrain plat, avec guidage verbale, manuelle. Cela va permettre de corriger les défauts de marche. Il est nécessaire d’avoir une marche économique. Définition de la marche: La marche humaine normale peut être définie comme un phénomène complexe qui implique la coordination de mouvements de rotations des segments corporels pour maintenir l’équilibre du corps pendant son déplacement vers l’avant. Elle s’acquiert (Inman et al.[1981]) à travers un processus d’apprentissage et les patterns caractéristiques de la marche dite normale prennent plusieurs années à se développer. Dans ce processus, un individu imprime des caractéristiques distinctives sur son pattern de marche avec implicitement la volonté de se déplacer de façon économique

Rééducation à la marche Activités supérieures de la marche A long terme: reprise activités sportives et vie ordinaire

Conclusion Buts: accompagner la bonne cicatrisation de la hanche et permettre à l’enfant de retrouver une mobilité et une autonomie complète Travail ensemble autour de l’enfant

Merci de votre attention