Mme T. Club de Médecine Interne du 93 24 janvier 2017 CH Robert Ballanger – Aulnay sous Bois

Antécédents Migraines Syndrome de Raynaud Deux poses d'anneaux gastriques puis montage d'un bypass gastrique il y a dix ans, poids initial 130 kg. Diarrhée chronique Chirurgie de reconstruction mammaire bilatérale Fracture du plateau tibial externe Prise de MEDIATOR pendant sept mois il y a quinze ans Syndrome de Sjögren chez une soeur Célibataire sans enfants Pas de tabac, alcool occasionnel Auxiliaire de puériculture

Traitements EFFEXOR LP 75 mg depuis des années INEXIUM 80 mg/jour (depuis le bypass) BOMEGESTROL 5 mg/jour DOXYLIS 100 mg/jour EUROBIOL 25.000 2 gélules x3 TMC HUILE ELEVIT B9 1 cp/jour UVEDOSE 1/mois SULFARLEM 6jour DAKTARIN gel ZOLMITRIPTAN si besoin

Histoire de la maladie (1) 10/2016: Altération de l'état général + myalgies à l'effort + sécheresse buccale. 11/2016: OMI bilatéraux + myalgies à l’effort + syndrome de Raynaud 12/2016: Lésions cutanées érythémateuses et prurigineuses (face dorsale des pieds, puis face d'extension des genoux et des mains et creux poplités, plis inguinaux et pli interfessier) + érythème péri unguéal et du visage. 01/2017: Œdème des paupières + dyspnée d’effort. 1 fausse route. Aggravation progressive de la faiblesse musculaire Perte de 8 kgs en 3 mois

Histoire de la maladie (2) 12/2016: écho-doppler veineux des membres inférieurs en ville: pas de thrombose veineuse profonde, insuffisance veineuse superficielle. 29/12/2016: consultation ORL pour le syndrome sec: prescription de SULFARLEM et patiente adressée à la consultation de Médecine Interne. Bilan biologique récent (prescrit par MT): macrocytose, CRP N, TSH N Patiente finalement hospitalisée en Médecine Interne.

Examen clinique 66 kgs, IMC 24kgs/m2 Asthénie intense Dyspnée d'effort et tachycardie à 120/min, SaO2 98% OMI et œdème des paupières Myalgies à l’effort et fatigabilité Déficit moteur des ceintures: deltoïdes à 4-/5, psoas à 4-/5. Impériosités mictionnelles et incontinence avec nycturie Diarrhée chronique (ancienne) Chéilite, perlèche bilatérale, glossite, sécheresse buccale Lésions cutanées

Face interne coude droit Dos du pied gauche Région poplitée droite

Pli poplité droit Plis inguinaux Coude droit

Pouce gauche Pied gauche

Examens complémentaires GB 6,87 G/L ASAT 55 UI/L Hb 11,7 g/dL ALAT 41 UI/L VGM 99,2 fl PAL 140 UI/L Plaquettes 242 G/L GGT 363 UI/L CRP 2 mg/l Bilirubine totale 10 micromol/L Na 137 mmol/L CPK 82 UI/L K 4,2 mmol/L Glycémie 4,8 mol/L Ca 2,31 mol/L NT proBNP 220 pg/mL Phosphore 1,33 mmol/L Albumine 18 g/l Créatinine 98 micromol/L EPP Hypoalbuminémie VIH Négatif FAN <1/160 VHB Vaccinée Protéinurie Négative VHC TP 73% TCA 0,95

Examens complémentaires ECG normal Scanner thoracique injecté normal BGSA normale et AAN négatifs ANCA négatifs Anticardiolipines négatifs Biopsie cutanée au coude gauche : revêtement malpighien discrètement épaissi, surmonté de lames de parakératose (lichénification ?).

Hypothèses ? Conduite à tenir ? Dermatomyosite ? Lupus ? Patiente adressée au centre de référence des myosites à la Pitié pour biopsie musculaire

A la Pitié Une idée diagnostique ?? Apparition d'un livedo extensif des membres inférieurs Récidive du syndrome de Raynaud Apparition d’hématomes au points de ponction veineuse et perfusion Une idée diagnostique ??

Absence d’argument pour une DM ou un lupus EMG sans particularité CPK normales Biopsie musculaire: normale, IF négative AAN négatifs, anticorps spécifiques des DM négatifs (anti-Mi2, anti-NXP2, anti-TIF-1γ, anti-MDA5, anti SAE) Pas de SAPL Biopsie cutanée (pas de dépôt de C5B9 ou IgG)

Poids Diarrhée chronique OMI Erythème Déficit Mot Tachycardie Cholestase

Poids Diarrhée OMI Erythème Déficit Mot Tachycardie Cholestase MALNUTRITION

- Pullulation Microbienne Poids Diarrhée OMI Erythème Déficit Mot Tachycardie Cholestase MALNUTRITION Malabs. Maldig. Zinc Onco B1 Dénutrition Zinc/B1 Hypovol. Rel Béri-béri Malabs. Zinc Stéatose Malabsorption - Pullulation Microbienne Maldigestion - IPExocrine

- Pullulation Microbienne Poids Diarrhée OMI Erythème Déficit Mot Tachycardie Cholestase MALNUTRITION Malabs. Maldig. Onco B1 Dénutrition Zinc/B1 Hypovol. Rel Béri-béri Malabs. Zinc Stéatose Malabsorption - Pullulation Microbienne Maldigestion - IPExocrine BY-PASS

Carence en ZINC Contexte: bypass (multiples carences) Aspect des lésions (érythème nécrolytique/ acrodermite) Glossite Dosage du Zinc Supplémentation par fortes doses de Zinc en IV associée à polyvitamines + vitamines B1, B6, PP, et C en IV + sélénium IV. Suppléments nutritionnels par voie orale associés.

Après 3 jours de ZINC en IV (+ vit C et polyvitamines) AVANT APRES

AVANT APRES

Après 3 jours de ZINC en IV (+ vit C et polyvitamines) - Diminution des myalgies et normalisation de la force musculaire au testing - Disparition des OMI et de l’œdème palpébral bilatéral Diminution de la glossite Persistance du livedo et du syndrome de Raynaud

Une semaine après la sortie

Dosages Zinc 6,1 mmol/L (N 12.5-18) Vitamine D 5,8 ng/mL Vitamine C, vitamine B1 et PP en cours (Bichat)

Chirurgie BARIATRIQUE et CARENCES

Carences Vitaminiques Prévalence post-opératoire Hypo-albuminémie 3-18% Vitamine B1 49% Vitamine B12 19-35% Vitamine D 25-73% Fer 17-45% Zinc 12-91% Altération de la digestion et malabsorption Carence pré-opératoire: Mg, vitamine A, vitamine C, Fer Nausées et vomissements post-opératoires Modification des comportements alimentaires Intolérances alimentaires Manque de supplémentations ou d’observance: 29,8% à 6 mois chez 41 adolescents ; 33% à 10 ans Adherence to vitamin supplementation following adolescent bariatric surgery, Modi et al, Obesity 2013 Survey of vitamin supplementation after gastric bypass and biliopancreatic diversion for morbid obesity, Brolin et al, Obes Surg 1999

Carence en Zinc Apports journaliers conseillés 8–11 mg/J Population cible à échelle mondiale: femmes enceintes Asie Sud Est Premier élément en intra-cellulaire, stock total 2g Absorption DMT 1 duodénum et ZiP4 jéjunum proximal, inhibée par fer, fibres, phytates, augmentée par acidité gastrique Passage portal hépatique ou liaison intra-entérocytaire avec la métallothionine Excrétion biliaire Rôle: enzymatique, structurel (protéines en doigt de zinc) et régulateur (300 métalloprotéases)

Dosage ni sensible ni spécifique Terrain: Syndrome de malabsorption, hépatopathie/pancréatopathie, insuffisance rénale chronique, drépanocytose, nutrition parentérale Augmentation de la prévalence d’OH la seconde année post-chirurgie bariatrique 9,6% Facteur favorisant: apport majeur en phytates (céréales), antiacides, D-pénicillamine, diurétiques, valproate de sodium Dosage ni sensible ni spécifique Variabilité nycthémérale/trauma/inflammation. Normale 11-23 mmol/L le matin. Doser albumine. Prevalence of alcohol use disorders before and after bariatric surgery. King WC, JAMA. 2012

Carence en Zinc 30-50% carence en pré-opératoire, environ 50% en post-opératoire Anorexie Lésions cutanées nécrolytiques et cicatrisation altérée. Alopécie Diarrhées liquides non sanglantes

Erythème nécrolytique de la carence en Zinc et diagnostics différentiels Erythème symétrique papulo-squameux péri-orificiel et acral  vésico-bulleux, bords croûteux caractéristique, pustules, érosions, visage en fer à cheval Diagnostics différentiels: Erythème nécrolytique migrateur : lésions en abdomen et péri-orificiel, association au glucagonome Erythème nécrolytique acral : proche mais lésions mieux définies et squames adhérentes, pas d’atteinte muqueuse, association au VHC Pellagre: carence en PP/niacine avec diarrhées, démence, dermatite

Clinique de la carence en Zinc Glossite et dysgueusie Dystrophie unguéale Hypo-gonadisme Blépharite et photophobie Infections récidivantes à S.A. et Candida albicans Troubles cognitifs Retard de croissance Histologie aspécifique: parakératose, œdème dermique

Acrodermatite entéropathica Maladie autosomique récessive Mutation ZiP4 Symptômes à deux mois de vie Lésions dermatologiques sévères, retard de croissance

Traitements Prophylaxie 30 mg/J Curatif 40 mg/J , si per os altération de l’absorption Cu et Fer Sulfate de zinc per os, Chlorure de zinc IV Amélioration 48h The British Obesity and Metabolic Surgery Society : dosage systématique Guidelines américaines : pas de dosage systématique France pas de recommandation HAS  Revue systématique par Stein et al: pas de dosage systématique car très peu de cas symptomatiques. Review article: the nutritional and pharmalogical consequences of obesity surgery, J Stein, AP&T, 2014

Cas clinique 1 Patient 39 ans ATCD OH et bypass Convulsions, nécrolyse acrale, diarrhées Biologie: anémie, cytolyse et cholestase Résistance à la VANCOMYCINE Biopsie dermatologique: hyperplasie psoriasiforme avec parakératose et spongiose. Zinc per os 220mg/J + CT. Zinc-deficiency acrodermatitis in a patient with chronic alcoholism and gastric bypass: a case report. Shahsavari D, J Community Hosp Intern Med Perspect. 2014

Cas clinique 2 Patiente 54 ans ATCD bypass Depuis 4 mois: érythème désquamant avec croûtes mélicériques en lombo-sacré, inguinal et péri-oral, membres supérieurs + érythème palmaire Résistance aux antifongiques et dermocorticoides Biopsie dermatologique: parakératose, oedème dermique et inflammation chronique aspécifique Zinc 4 micromol/L Supplémentation IV Acquired Acrodermatitis Enteropathica, Mankaney, NEJM 2014

Cas Clinique 3 Patiente 30 ans ATCD Bypass Asthénie, érythème diffus désquamant prurigineux, photosensibilité, déficit moteur, alopécie, glossite, xérose, OMI, diarrhées, neuropathie périphérique. Résistance aux antihistaminiques, antifongiques et à la supplémentation B1-B12 Biopsie dermatologique: aspécifique 1g Sulfate de zinc Acrodermatitis due to zinc deficieny after combined vertical gastroplasty with jejunoileal bypass, Freire de Carvalho Cunha, Sao Paulo Med J, 2012

Carence en B1 Apports recommandés 1mg/J Absorption duodénum et jéjunum proximal, phosphorylation en forme active TDP Métabolisme hydrates de carbone, lipides et acides aminés Stock 3 semaines

Formes cliniques de la carence en B1 Premiers symptômes: nausées, vomissements, constipation Critères OMS: OMI bilatéraux, dyspnée d’effort ou de repos, paresthésies des extrémités, déficit moteur Forme sèche: paresthésies, convulsions, parésie des extrémités, ROT vifs Encéphalopathie de Gayet-Wernicke: confusion, nystagmus, paralysie oculomotrice, syndrome cérébelleux Forme humide: risque cardiovasculaire: tachycardie/bradycardie, myocardite, OMI, QT long, Insuffisance cardiaque droite à haut débit résistante à la DOBUTAMINE, acidose lactique

Carence en B1 95% post chirurgie par bypass 29% carence pré-opératoire > 50% dans les 6 mois post-opératoires Facteur déclenchant: vomissements, perfusion de glucose sans supplémentation Prophylaxie: B1 100 mg/J Curatif: 500 mg IV 3/J 3J puis 250 mg IV 5J Troubles cognitifs et ataxie irréversibles 50%

Carence en vitamine C Absorption jéjunum proximal. Vitamine hydrosoluble. Métabolisme par hydroxylation, stimulation ostéoblastique, synthèse des catécholamines, action anti-oxydante, absorption Fer Terrain: Malabsorption/colite/MICI, anorexie, nutrition parentérale, insuffisance rénale, IL-2, homme seul âgé SDF, OH/tabac et troubles psychiatriques, maladie cachectisante, surcharge en Fer, grossesse/allaitement

Clinique Carence Vitamine C Premiers symptômes à 3 mois: asthénie, myalgies Scorbut: Altération de la cicatrisation Hyperkératose et folliculite des bras, Purpura vasculaire et pétéchies périfolliculaires avec fragilité capillaire Hypertrophie et hémorragie gingivale Syndrome sec: xérostomie, hypertrophie glandes salivaires, sécheresse oculaire Arthralgies, ostéopénie Diagnostic différentiel: Sd Sjögren, vascularites, hémopathies

Carence Vitamine C Biologie: anémie, leucopénie, hypocholestérolémie, hypo albuminémie, acide ascorbique/acide ascorbique leucocytaire bas Peu de cas symptomatiques mais étude prospective de 184 patients à Saint Denis retrouve 47,3% d’hypovitaminose < 5mg/l et 17% carence < 2 mg/L Apports conseillés journaliers 110 mg/J Prophylaxie 75 mg/J Curatif 500-1000 mg/J

Pharmacologie Baisse des traitements cardiovasculaires Maintien des antidépresseurs Augmentation des antalgiques et IPP/anti-H2 Absorption duodénum Altération de l’acidité Altération du métabolisme par les cytochromes P450 Augmentation de l’efflux par P-gp  Altération de la biodisponibilité IPP: Cardiovasculaires; Azolés et ATB; interaction CYP2C19; absorption micronutriments

Apports conseillés post-chirurgie bariatrique 1400-1600 kcal/J Protéines > 0,8g/kg/J 300 mg de sulfate de Fer associé à acide ascorbique B9 1 mg/J B12 350 microg/J B1 100 mg/J Vitamine A 10000 UI/J Vitamine D 1200 UI/J Zinc 5-10 mg/J Sélénium 50 microg/J Calcium 1,2-1,5g/J AZINC OPTIMAL 2/J TARDYFERON B9 2/J CACIT D3 2/J B12 1000 μg PO par semaine NFS, ferritine, protides, albumine, pré-albumine, calcium, B12, B9, B1, ADEK, Zinc, PTH, Vit D tous les 6 mois

Conclusion Originalité de cette observation: présentation initiale orientant vers une DM Rattachement possible de toute la clinique à un syndrome de dénutrition avec carences multiples: Zinc, B1, C ? Chirurgie bariatrique = phénomène en hausse Prise en charge spécialisée pré opératoire et post opératoire au long cours

Bibliographie Review article: the nutritional and pharmalogical consequences of obesity surgery, J Stein, AP&T, 2014 Zinc Deficiency after Gastric Bypass for Morbid Obesity: a Systematic Review, Mahawar, K.K., Bhasker, A.G., Bindal, V. et al. Obes Surg 2017  Bariatric Surgery Worldwide 2013 Angrisani L, Obes Surg,. 2015 Oct;25(10):1822-32. doi: 10.1007/s11695-015-1657-z. Zinc Physiology, Deficiency, and Parenteral Nutrition, Callum Livingstone, Nutrition in Clinical Practice 2015 Zinc-deficiency acrodermatitis in a patient with chronic alcoholism and gastric bypass: a case report. Shahsavari D, J Community Hosp Intern Med Perspect. 2014 Acquired Acrodermatitis Enteropathica, Mankaney, NEJM 2014 Carences nutrionneles liées à la chirurgie de l’obésité, Folope, Gastroenterol Clin Biol 2007 Acrodermatitis due to zinc deficieny after combined vertical gastroplasty with jejunoileal bypass, Freire de Carvalho Cunha, Sao Paulo Med J, 2012 Syndromes associates with nutritional deficiency and excess, Melinda Jen, Clinics in Dermatology 2010 Long term nutritional outcome after gastric bypass, Dalcanale L, Obes Surg, 2010 Adherence to vitamin supplementation following adolescent bariatric surgery, Modi et al, Obesity 2013 Survey of vitamin and mineral supplementation after gastric bypass and biliopancreatic diversion for morbid obesity, Brolin et al, Obes Surg 1999 Preoperative thiamine deficiency in obese population undegoing laparoscopic bariatric surgery, Carrodeguas L et al, Surg Obes Relat Dis, 2005 Thiamine deficiency and its prevention and control in major emergencies, WHO 1999 Trends in oral drug bioavailability following bariatric surgery: examining the variable extent of impact on exposure of different drug classes. Darwich A et al, Br J Clin Pharmacol. 2012 Prevalence of alcohol use disorders before and after bariatric surgery. King WC, JAMA. 2012 Improved and more effective algorithms to screen for nutrient deficiencies after bariatric surgery. Bazuin I, Eur J Clin Nutr. 2016 Survey of vitamin supplementation after gastric bypass and biliopancreatic diversion for morbid obesity, Brolin et al, Obes Surg 1999 Photographie acrodermatie enteropathica CHU Nantes