INTERPRETATION D’UNE RADIOGRAPHIE EN RHUMATOLOGIE

RADIOGRAPHIE STANDARDS Les radiographies standards restent la clé de tout examen d’imagerie et sont toujours réalisées en première intention. On décrira les lésions radiographiques articulaires, osseuses et rachidiennes selon leur nature et les données d’orientation clinicobiologiques.

En faveur d’une lésion maligne Articulaire : Localisation articulaire exceptionnelle: synovialosarcome et plus rarement métastase articulaire. L’aspect est proche de l’atteinte septique et/ou des tumeurs osseuses.

En faveur d’une lésion maligne Osseuse: Tumeurs primitives +freq : enfant et adulte jeune. lésions uniques lytiques. Diaphysométaphysaire . Envahissant les parties molles +rupture corticale +/- réaction périostée. Distinction difficile avec une Tr bénigne sur cliché standard. Une ou +ieurs lésions lytiques à limites floues chez l’adulte ⇒ métastase ou myélome en particulier en cas de lacunes multiples à l’emporte-pièce (crane, diaphyses des os longs). On peut avoir des lésions condensantes à contours flous, localisées ou diffuses.

Myélome multiple : lacunes à l'emporte-pièce de différentes tailles

Métastases osseuses : juxtaposition anarchique de zones de lyse et de zones de condensation sur le bassin et les fémurs, d'origine mammaire

En faveur d’une lésion maligne Rachidienne: Une fracture vertébrale asymétrique Topographie dorsale haute de la fracture Aspect de vertèbre «borgne » par lyse pédiculaire sur cliché de F Atteinte lytique des plateaux vertébraux ou des murs ant et post Des lésions de l’arc postérieur L’aspect de vertèbre condensée « ivoire » peut révéler une métastase, un lymphome , mais aussi une spondylite infectieuse ou une maladie de Paget

Myélome multiple : Cette vertèbre borgne ressemble à celles que réalisent certaines métastases.

Métastases osseuses : De gauche à droite : condensation peu étendue, à bords nets de la diaphyse humérale, vertèbre d'ivoire L1, condensation diffuse du rachis lombaire d'origine néoplasique prostatique.

En faveur d’une lésion septique Articulaire périphérique: Les signes osseux sont absents au début. Tuméfaction des parties molles adjacentes. puis une déminéralisation épiphysaire pincement globale de l’interligne articulaire érosions marginales et centrales mal définies ostéolyse des épiphyses et enfin, ankylose fibreuse ou osseuse séquellaire

Arthrite septique du poignet.

Arthrite septique du poignet.

En faveur d’une lésion septique Osseuse: les signes d’ostéomyélite aigue sont tardifs: Ostéolyse métaphysaire ou diaphysaire mal limitée cernée d’une zone de condensation. apposition périostées . Dans l’ostéomyélite subaigüe: lacune ovalaire avec ostéosclérose périphérique(abces de Brodie).

Radiographie du coude : ostéomyélite de l’extrémité inférieure de l’humérus, lésions ostéolytiques (nécrose osseuse) et appositions périostées (néoformation osseuse).

Radiographie d’un genou de face d’une ostéomyélite subaiguë: lacune métaphysaire cernée d’os condensé : abcès de Brodie.

En faveur d’une lésion septique Rachidienne: Les signes de spondylodiscite sont en retard sur la clinique: Fuseau paravertebral Perte des contours des plateaux vertébraux Puis pincement du disque intervertébral Ostéolyse sous-chondrale et érosion des plateaux vertébraux Enfin, ostéocondensation réactionnelle L’atteinte peut se limiter au corps vertébral(spondylite) en cas de germe atypiques (Tbc, brucellose)

Pincement discal D9 D10 +fuseau para vertébral

Abcès tuberculeux chez deux patients différents : a. érosion b. prolifération osseuse réactionnelle de la face antérieure de deux corps vertébraux lombaires.

Radiographie du rachis lombaire : pincement discal complet.

En faveur d’une lésion inflammatoire Articulaire: Les signes de rhumatisme inflammatoire peripherique se traduisent au début par un simple gonflement des parties molles(synovite) Puis une démineralisation métaphysoépiphysaire  « en bande » Des érosions épiphysaires Un pincement irrégulier mais global de l’interligne articulaire Des géodes sous chondrales.

Polyarthrite rhumatoïde : érosion des 4e et 5e MTP.

En faveur d’une lésion inflammatoire Osseuse: Dans certains rhumatismes (r.psoriasique),il existe un processus constructeur se traduisant par: Des condensations et proliferations des zones osseuses sous-lésionnelles, Des réactions périostées(périostite).

périostite juxta-articulaire en bandes et en spicules d’un orteil.

En faveur d’une lésion inflammatoire Rachidienne: Images de spondylite: Erosions des angles vertébraux « spondylite de Romanus »,rendant le bord vertebral anterieur réctiligne (mise au carré des vertebres » Secondairement ,se developpe un processus d’ossification sous-ligamentaire à partir des angles vertébraux: c’est le syndysmophyte(plus fin et plus vertical que l’osteophyte), Pouvant induire a une ossification intersomatique(colonne « bambou »des spondylarthropathies )

Aspect de mise au carré des vertèbres. Mise en évidence, sur les deux vertèbres supérieures, d’une quasi-disparition des coins antérieurs (inférieur et supérieur) des vertèbres, impliquant la perte de la concavité vers l’avant du mur antérieur de la vertèbre, et donnant cet aspect de « mise au carré » de la vertèbre

Radiographie du rachis lombaire de face montrant des syndesmophytes

En faveur d’une lésion degenerative Articulaire: Les signes cardinaux de l’arthrose sont : Le pincement localisé de linterligne articulaire L’ostéocondensation sous-chondrale. Les geodes sous-chondrales. L’ostéophyte.

Rachidienne: La discarthrose se traduit par: un pincement global ou focal du disque intervertébral. Une condensation sous-chondrale. Une ostéophytose des plateaux vertébraux.

STRATEGIE D’IMAGERIE: Chaque regroupement de signes d’imagerie évoque le plus souvent plusieurs hypothèses diagnostique qu’une autre méthode biologique Ou d’imagerie tentera de réduire a une seule proposition diagnostique . Il est rare qu’une seule image soit caractéristique d’une seule maladie, nécessitant parfois l’aide de plusieurs examens d’imagerie qu’il faut choisir avec pertinence en fonction de l’accessibilité ,du cout, des risque ou du caractère invasif.