Traitement des douleurs pelviperineales approche multidisciplinaire JJ LABAT Federative pelvic pain center. Nantes. France

Contexte D’abord éliminer une pathologie viscérale: - Examen clinique - Imagerie: Echographie , Scanner, IRM Fibroscopie urétrovésicale Laparoscopie

Pourquoi ou plutôt comment il (ou elle) souffre? Il faut essayer de répondre à 5 questions Est-ce une douleur neuropathique? La douleur à son étiologie dans une autre région que celui ou elle siège Y–a–il un contexte de sensibilisation régionale? BPBP syndrome: réaction en chaine: n’y –a-t-il pas un contexte de sensibilisation générale? FIBROMYALGIE La douleur survenant après chirurgie ou accouchement

1. Est-ce une douleur neuropatique? Arguments pour une douleur neuropathique: - Caractéristiques de la douleur - La Topographie de la douleur : territoire nerveux Origine: Localiser : Blocs sous anesthésie locale Nerf « entrapment syndrome »? Douleur Post-opératoire?

Douleur neuropathique- DN4 Si score ≥ 4/10 Spécificité: 90% Sensibilité: 83% Bouhassira et al. Pain 2004

Bloc anesthésique Anesthésie local Echelle de la douleur (1 à 10) infiltration du nerf périphérique Infiltration tronculaire (racine sacrée ou épidurale) Echelle de la douleur (1 à 10) (ENA/EVA Interprétation parfois complexe

IL y a deux sources de douleurs pelvipérinéales Origine thoracolombaire Origine sacrée From P Glémain

Ilio-hypogastrique Ilio-inguinale Nerf latéral de la cuisse Nerf Genito-femoral

NEUROPATHIES PÉRINÉALES Les territoires se recoupent Ilio-inguinal, genito-femoral Nerf superficiel posterieur de la cuisse: nerfs cluneaux inférieurs Pudendal

Pudendal nerve entrapment (PNE) CRITERERES de NANTES Douleur dans le territoire du nerf Douleur prédominante en position assise Douleur regressant en position allongée Pas de troubles francs de l’examen sensoriel Le bloc pudendal est efficace sur la douleur Études anatomiques: 20 to 30% of idiopathiques Etiologies du PNE :                  - toute chirurgie pelvienne                  - Traumatisme mineur et répété                  - Contracture musculaire                  ALL CRITERIA ARE INDISPENSABLE Labat et al. Neurourol Urodyn 2008

2. La douleur à son étiologie dans un autre territoire que celui ou elle siège Ce sont des douleurs dont l’étiologie est thoracolombaire (syndrome Maigne) Nerf lombosacré postérieur: douleur sacrée Nerf latéral de la cuisse: Douleur trochantérienne (from R Maigne) Nerf ilioinguinal douleur testiculaire

3. Y–a–il un contexte de sensibilisation? Diminution des seuils de sensibilité Sensibilisation viscérale - Hypersensitivité vésicale: vessie douloureuse en l’absence de pathologie viscérale vésicale (cystoscopie et cytologie) - Hyersensitivité digestive: syndrome du colon irritable - Hypersensitivité sexuelle: vulvodynies, dyspareunie Sensibilisation des « enveloppes » - Peau: allodynie (contact avec vêtements = douleur) - Osseuse: hypersensibilité lors de la pression osseuse(pubis, branches ischiopubiennes, coccyx) - Muscles: muscle trigger points (myofascial gluteal pain, psoas, internus obturator muscle)

hyperalgesie Avec l’aimable autorisation du PR G SIMONNET Hyperalgesie HAPR Bx2-CNRS UMR 5227 Hyperalgesie " Sensibilité normale à la douleur " Processus de sensibilisation Sensation douloureuse Anti- hyperalgesie Analgésie Douleurs sans causes… Douleurs disproportionnelles à la cause Allodynie [Intensité stimuli] Stimuli non nociceptifs Stimuli nociceptifs DYSFONCTION de la sensorialité

Hypersensibilté musculaire pelviperineale Pudendal nerve Obturator nerve Sciatic nerve Posterior cutnaneous nerve of the tight Cluneal inferior nerve Obturator internus muscle Piriformis muscle (from J Weiss)

Syndrome rachis-pelvis-fesse-périnée 4. BPBP syndrome: réaction en chaine: neuropathie dorsolombaire => contracture musculaire => neuropathie d’aval Dysfonction thoracolombaire(Back:) Douleur ressentie par le patient Pelvienne: inguinoscrotale ou pubolabiale Fessière (Buttock) *Nerf obturateur Réactions musculaires Piriforme Obturateur interne * Nerf fessier postérieur superficiel (clunéal inf.) Neuropathie secondaire Perineale voire fessière * Pudendale, Cercle vicieux: neuropathie/ douleur myofaciale/ pathologie dorsolombaire/ attitudes antalgiques délétaires/

5. n’y –a-t’il pas un contexte de sensibilisation générale? Contexte de Sensibilisation pelvienne + Autres douleurs: migraine, glossodynie, dysmenorrhée, douleurs mandibulaires... + « Trigger zones » extrapelviennes + Insomnies + fatigue Chronique ----------------------------------------------------- = Sensibilisation générale

6. La douleur survenant après chirurgie ou accouchement Immédiatement après chirurgie Contact avec une prothèse? Neuropathie traumatique? Existe il un lien entre le territoire neurologique symptômatique et la chirurgie? A distance de la chirurgie Fibrose? Revelation d’un « entrapment » preexistant mais jusque là asymptômatique (pudendal)? Syndrome douloureux régional complexe: sensibilisations , phénomènes vasomoteurs.

Nantes pelvic pain center Conclusions Nantes pelvic pain center JJ Labat: neurology T Riant, B.Rioullt, A Levesque : pain medicine J Rigaud, L Le Normand : urology S Ploteau: gynecology R Robert et K Buffenoir: neurosurgery G Meurette, PA Lehur: coloproctology P Coutant-Foulc : dermatology M Guérineau: physiotherapy A Tessier: osteopathy H Blery, V Quistrebert: psychology Elisabeth, Claire…: nurses Laura…: secretary Amanda: clinical research And many others…. La douleur est une emotion La douleur n’est pas visible mais peu-être analysée L’approche est toujours clinique et multidisciplinaire Medecin traitant: : depistage et suivi Spécialistes: diagnostic étiologique & proposition thérapeutique Divers: Ostéopathe, Psychologue etc…