RECOMMANDATIONS DANS L’ACCOUCHEMENT DU SIEGE CNGOAL Blida le 11 Novembre 2016 Dr Dammene Debbih A Pr Adjali

Introduction Présentation de siège: 3-4 % des naissances à terme La présentation de siège s’accompagne d’une élévation de la morbidité et mortalité en rapport: L’accouchement avant terme Malformations congénitales Asphyxie néonatale ou traumatisme

Introduction Planification d’une césarienne réduirait la mortalité néonatale et la morbidité néonatale précoce en comparaison avec l’accouchement par voie basse

Accouchement et siège: ou faut-il laisser les sièges accoucher par voie basse ?

Avant Hannah ME Publication d’Hannah (Lancet 2000) Après Hannah

Que disait-on avant Hannah? Deux essais randomisés ( Collea 1980, Gimovsky 1983): NS pour la mortalité périnatale, plexus brachial et bas apgar Méta-analyse (Gifford 1995, n=3056 soit 9 études): NS mortalité néonatale (3/1000), plexus brachial et bas apgar

Que savait-on avant Hannah? Le fœtus en siège est plus fragile La mortalité est liée à l’hypoxie avec prise en charge sous optimale: accouchement à domicile, siège méconnu, retard à l’extraction, absence de sénior

Essai d’Hannah ME, Lancet 2000 Essai multicentrique (121 centres, 21 pays) randomisé: césarienne programmée VS voie basse, n=2083 Réduction significative de près de 70% de la mortalité périnatale et de la morbidité néonatale sévère: en faveur de la césarienne programmée Mortalité néonatale VB= 1%

Term Breech Trial M Hannah, Lancet 2000 Objectif: politique de césarienne systématique versus politique de tentative de voie basse en cas de siège Méthodologie: déterminer les maternités qui participeront à l’étude Critère de jugement principal: PERTINENT mortalité périnatale, mortalité néonatale ou morbidité néonatale sévère

Conséquences Augmentation considérable du taux de césarienne pour présentation de siège (césarienne programmée): Pays bas: 50 puis 80% Suède: 75 puis 86% France: 62 puis 78%

Déplacer la problématique de la VB en générant des utérus cicatriciels Perdre la pratique obstétricale

Ce qu’à appris Hannas ME Am J Obstet Gynecol 2003 Ce qui est associé à la morbidité néonatale sévère: Direction du travail par Ocytocine Réduction de la durée des efforts expulsifs Clinicien compétent

QUELLES RECOMMANDATIONS ?

Buts Baisse de la mortalité périnatale, de la morbidité néonatale à court terme, de la morbidité infantile à long terme et de la morbidité et de la mortalité maternelles à court et à long terme. Etablir RCP algériennes adaptées à la spécificité algérienne

Quelles recommandations ? Etablissement du diagnostic Rechercher les étiologies Accouchement sécurisé: choix du mode d’acccouchement et Prise en charge de l’accouchement en cas de présentation de siège Intérêt de la version par manœuvre externe: indications, contre indications et déroulement

Diagnostic de la présentation du siège en fin de grossesse L’ Examen clinique permet de Suspecter d’une présentation de siège L’échographie permet: De poser le diagnostic De rechercher une malformation Siège du placenta Estimation du poids fœtal Flexion de la tête ??

Recommandations Critères de sélection du travail Dans le cas d’une femme chez laquelle l’on soupçonne une présentation du siège, une échographie pré-travail ou au début du travail devrait être menée pour évaluer le type de présentation du siège en question, la croissance foetale et le poids estimatif, ainsi que l’attitude de la tête foetale. Lorsque l’échographie n’est pas disponible, la césarienne est recommandée.

Conditions d’accepter la voie basse Consentement éclairé: mettre en confiance Bassi normal: pelvimétrie Tête fléchie: échographie Fœtus eutrophe: échographie, BIP (Pas de disproporsion foeto-pelvienne) Contexte obstétrical sain et motivation à la VB Surveillance continu du RCF Maternité à niveau de soins élevés Formations aux manœuvres Pas de contre indication à la voie basse( Pas de placenta praevia, etc..) Présence d’un sénior

Critères optimaux d’acceptabilité de la voie basse Bassin maternel normal: radiopelvimétrie ?? Estimation pondérale entre 2500 et 3800 g Absence de déflexion de la tête fœtale: échographie, radiopelvimétrie ?? Acceptation de la patiente: discussion

Indication de la césarienne (CI voie basse) Absolues: Disproportion foeto-pelvienne Estimation du poids fœtal: <2000g, > 3800g Placenta praevia Obstacle praevia Déformations du bassin Hyperextension de la tête fœtale, ou absence de flexion de la tête Souffrance fœtale Conditions maternelles: diabète, pré-éclampsie Pas d’expérience obstétricale dans les manoeuvre obstétricales Relatives: Antécédents de césarienne prématurité

Version par manœuvre externe Informer la patiente Quand la réaliser: après 36 SA sur grossesse mono-foetale Préparation: Echographie: confirme le diagnostic, élimine les contre indications Patiente allongée, détendue ERCF Mise en place d’une tocolyse: Nifedipine 20 mg 12 H avant Puis 2 heures après Surveillance : CU, saignement contre indications: Contractions utérines Placenta praevia Anomalie fœtale ATCD de césarienne ou utérus cicatriciel ATCD d’hémorragie du post-partum Rupture prématurée des membranes Pathologie maternelle Anomalie du liquide amniotique Anomalie du poids foetal

césarienne de convenance ?? Peux on indiquer une césarienne sur le seul désir de la patiente: césarienne de convenance ??

RECOMMANDATION ALGERIENNE Interet ETUDE PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE : Pratiques en Algérie Résultats

Conclusion L’accouchement du siège par voie vaginale peut être associé à un risque de mortalité périnatale et de morbidité néonatale à court terme MAIS EST ELLE SUPERIEURE à la césarienne de convenance?. La sélection des cas et la prise en charge du travail de façon rigoureuse au sein d’un milieu obstétrical moderne peut permettre l’obtention d’un degré de sûreté semblable à celui de la césarienne de convenance. L’accouchement vaginal planifié est raisonnable chez certaines femmes dont la grossesse mono-foetale est en présentation du siège à terme. Etablir des recommandations algériennes en rapport avec les spécificités algériennes

Merci