DEMANDE DE SUBVENTION UNIQUE ASSOCIATIONS

Notice explicative n° 51781#02 Demande de subvention Loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations art.9-1 et 10. Décret n° 2016-1971 du 28 décembre 2016 d’après Cerfa N° 12156*05 Notice explicative n° 51781#02 FORME FREQUENCE RECURRENCE OBJET PERIODE NUMERAIRE  PREMIERE DEMANDE  FONCTIONNEMENT GLOBAL  ANNUELLE ou PONCTUELLE  NATURE  RENOUVELLEMENT (ou POURSUITE)  PROJET(S) ou ACTION(S)  PLURIANNUELLE  Rappel : Un compte rendu financier doit être déposé auprès de l’autorité administrative qui a versé la subvention dans les six mois qui suivent la fin de l’exercice pour lequel elle a été attribuée. 2 11

7bis. Informations annexes 1. Identification de l’association Relatives aux subventions déjà perçues dans le cadre de le réglementation européenne relative aux aides d’Etat. Identification Si et seulement si, l’association a déjà perçu au cours des trois derniers exercices (dont l’exercice en cours) des subventions au titre d’un texte relevant de la réglementation européenne des aides d’Etat (de type « Décision Almunia », « Règlement de minimis », « Régime d’aide pris sur la base du RGEC »…) renseigner le tableau ci-dessous : Nom : Sigle : Site Web : Objet : Date arrêté d’attribution de la subvention Année d’attribution « Décision », « Règlement », « Régime d’aide » européen auquel il est fait référence Autorité publique ayant accordé la subvention Montant Adresse du siège social : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : Site internet : Adresse de correspondance si différente du siège social : Identification du représentant légal (président(e)) Nom – prénom : adresse : Téléphone : Courriel : 10 3

Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ? Pour un renouvellement , ne compléter que les informations nouvelles ou mises à jour 7. Attestations Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’établissement auprès duquel vous déposez cette demande. Renseignements administratifs et juridiques Numéro Siret : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Numéro RNA : W |_|_|_|_|_|_|_|_|_| (à défaut le numéro de récépissé en Préfecture) Date de publication de la création au Journal Officiel : Je soussigné(e) (Nom, prénom) représentant(e) légal(e) de l’association (Nom de l’association) Si le signataire n’est pas le représentant statutaire ou légal de l’association, joindre le pouvoir ou mandat (portant les 2 signatures – celle du représentant légal et celle de la personne qui va le représenter) lui permettant d’engager celle-ci. déclare : que l’association est à jour de ses obligations administratives, comptables, sociales et fiscales (déclarations et paiements correspondants), exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics, que l’association respecte les principes et valeurs de la Charte des engagements réciproques conclue entre l’Etat, les associations d’élus territoriaux et le Mouvement associatif, ainsi que les déclinaisons de cette charte, que l’association a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques (subventions financières- ou en numéraires- et en nature) sur les trois derniers exercices (dont l’exercice en cours) :  inférieur ou égal à 500 000€  supérieur à 500 000€ demander une subvention de …………………..€ au titre de l’année, que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l’association :  Joindre un RIB Fait, le à signature 2. Relations avec l’administration Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s) ?  non  oui Type d’agrément Attribué par En date du Si oui, merci de préciser Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ?  non  oui Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ?  non  oui 3. Relations avec d’autres associations A quel réseau, union ou fédération, l’association est-elle affiliée ? Association sportive agréée ou affiliée à une fédération agréée  4. Moyens humains de l’association au 31 décembre de l’année écoulée Nombre de bénévoles : Nombre de volontaires (ex: service civique) : Nombre de salariés : Nombre d’adhérents : Nombre d’adhérents dans la commune : 4 9

5. Budget de l’association 6. Budget du projet Année ….. ou Exercice du ………… au …………. 5. Budget de l’association Année ….. ou Exercice du ………… au …………. La subvention de € représente % du total des produits. La subvention de € représente % du total des produits. 8 (montant demandé/total des produits x 100) (5) TOTAL CHARGES = TOTAL PRODUITS (montant demandé/total des produits x 100) (5) TOTAL CHARGES = TOTAL PRODUITS 5

(suite) 6. Projet – Objet de la demande 6. Objet de la demande Remplir une fiche par projet (3 pages) 6. Objet de la demande (suite) Bénéficiaires : (ouverture à tous, mixité, égalité femmes-hommes, non discrimination…) Territoire : (quartier, commune…) Moyens matériels et humains : Est-il envisagé de procéder à un ou des recrutements pour la Mise en œuvre ? Oui  Non  Si oui, combien en ETPT : Date ou période de réalisation : ………………………………… Evaluation : (indicateurs proposés au regard des objectifs ci-dessus) Personne responsable du projet Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Nouvelle action  Renouvellement d’une action  Nombre de personnes Nombre en Equivalent Temps Plein Travaillé Bénévoles participant activement au projet Salarié en CDI Salarié en CDD Dont emplois aidés Volontaires (service civique) Présentation de l’action : Intitulé : Objectifs :  A quel(s) besoin(s) cela répond-il ? Qui a identifié ce besoin (l’association, les usagers, etc…) ? Description du projet : 6 7

3. Données chiffrées : annexe Règles de répartition des charges indirectes affectées à l’action subventionnée (exemple quote-part ou pourcentage des loyers, salaires, etc…) Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel de l’action et le budget final exécuté : Contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l’action subventionnée (1) : Observations à formuler sur le compte-rendu financier de l’opération subventionnée : Je soussigné(e) (Nom, prénom) Représentant(e) légal(e) de l’association (Nom de l’association) certifie exactes les informations du présent compte-rendu. Fait, le à signature (1) Les contributions volontaires correspondent au bénévolat, mises à disposition gratuites de personnes, matériel, véhicules… Compte-rendu financier de subvention Le compte-rendu a pour objet la description des opérations comptables qui attestent de la conformité des dépenses effectuées à l’objet de la subvention. Ce compte-rendu est à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l’exercice au cours duquel la subvention a été accordée. Il doit obligatoirement être établi, avant toute nouvelle demande de subvention. Il doit être accompagné du dernier rapport annuel d’activités et des comptes approuvés du dernier exercice clos. Le compte-rendu financier est composé de trois parties : Un bilan qualitatif de l’action Un tableau de données chiffrées Données chiffrées : annexe D’après Cerfa 15059*01

1. Bilan qualitatif de l’action réalisée 2. Tableau de synthèse Exercice 20…. Identification : Nom : ............................................. Numéro Siret : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Numéro RNA : W |_|_|_|_|_|_|_|_|_| (à défaut le numéro de récépissé en Préfecture) Décrire précisément la mise en œuvre de l’action : Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de publics) ? Quels ont été les dates et lieu(x) de réalisation de votre action ? Les objectifs de l’action ont-ils été atteints au regard des indicateurs utilisés ? La subvention de € représente % du total des produits. (montant demandé/total des produits x 100) (5) TOTAL CHARGES = TOTAL PRODUITS