CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE L’expérience Tunisienne en matière du tiers payant Dr MOUNIRA ZARRAD Directeur central de l’assurance maladie et des relations conventionnelles MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016

SECURITE SOCIALE EN TUNISIE PRESTATAIRE PRESTATIONS CNRPS SECTEUR PUBLIC 1951 Pensions de retraite Allocations de vieillesse Allocations familiales Capital décès CNSS SECTEUR PRIVE 1960 CNAM SECTEUR PUBLIC ET PRIVE 2004 Assurance maladie Assurances sociales Accidents de travail et maladies professionnelles MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 2

L’ASSURACE MALADIE AVANT LA CNAM Le régime d’assurance maladie a été institué pour la première fois en Tunisie en 1951 au profit des fonctionnaires de l’Etat. Régimes CNRPS : (Régime obligatoire et Régime facultatif) Cotisations variables : actifs & pensionnés / régime Octroi direct des soins dans le public Remboursement MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 3

L’ASSURANCE MALADIE AVANT LA CNAM En 1960 la couverture maladie a été étendue aux salariés du secteur privé (Octroi direct des soins dans le public et policliniques CNSS). Régimes CNSS (obligatoires) pour : Les salariés non agricoles en 1960, Les étudiants en 1965, Les salariés agricoles en 1970 , Les non salariés agricoles et non agricoles en 1982, Les catégories à Revenu limité en 2002. MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 4

CIRCONSTANCES DE MISE EN ŒUVRE DE La REFORME DE L’AM - Multiplicité des formes de couverture;, - Iniquité entre les assurés sociaux;, - Evolution rapide des dépenses de santé et augmentation de la part du citoyen;, - Faible remboursement et honoraires libres . 1996 : engagement d’une réflexion multipartite sur une réforme du système d’assurance maladie en Tunisie. MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 5

APPORT DE LA REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE / ANCIEN SYSTEME Unification des différents régimes : instauration d’un régime de base obligatoire et unifié (instauration de 3 filières et des prestations communes) L’équité sociale : unification des cotisations (6,75% pour les actifs et 4% pour les pensionnés) et unification des prestations. Accès aux soins : Une ouverture sur le secteur privé d’octroi de soins. Rapports transparents entre les différents acteurs : conventionnement et maîtrise médicalisée. La mise en place des règles de maîtrise des dépenses. MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 6

LE REGIME DE BASE Le régime de base garantit la prise en charge des prestations de soins prodiguées dans les secteurs public et privé, nécessaires pour la sauvegarde de la santé des personnes, à l’exception de certains soins à caractère esthétique ou de confort. Il comprend une liste des actes de soins, des produis pharmaceutiques et des appareillages. MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 7

Trois modes de couverture des soins : LES FILIERES DE SOINS Trois modes de couverture des soins : La filière publique Le système de remboursement Et la filière privée (Tiers payant) MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 8

Accès dans le secteur public à tous les soins ambulatoires LA FILIERE PUBLIQUE Accès dans le secteur public à tous les soins ambulatoires à toutes les hospitalisations - Tiers payant - Plafonnement du TM MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 9

LE SYSTÈME DE REMBOURSEMENT Accès dans le secteur privé à tous les soins ambulatoires à certaines hospitalisations (liste limitative extensible), Et au secteur public à toutes les hospitalisations Avance des frais Plafond des remboursements des soins ambulatoires/MO Pas de plafond pour les APCI et l’hospitalisation MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 10

LA FILIERE PRIVEE (LE TIERS PAYANT) Principe : Fidélisation de l’assuré auprès d’un médecin de famille qui accepte cette mission : le parcours coordonné des soins. Couverture de tous les soins ambulatoires dispensés ou prescrits dans le respect du parcours coordonné, dans le secteur privé et éventuellement dans le secteur public. Prise en charge de certaines hospitalisations (liste limitative extensible). Tiers payant Plafond de la couverture des soins ambulatoires/MO. Pas de plafond pour les APCI et l’hospitalisation MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 11

Hospitalisations dans le secteur public PRESTATIONS COMMUNES Hospitalisations dans le secteur public Hospitalisations dans le secteur privé (liste limitative) Prestations soumises à l’accord préalable : Médicaments spécifiques Appareillages LEC Radiothérapie Soins Thermaux Scanner IRM … Prise en charge des APCI (24 affections) MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 12

LA FILIERE PRIVEE – LE TIERS PAYANT LE PARCOURS COORDONNE DE SOINS MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 13

LA FILIERE PRIVEE (LE TIERS PAYANT) Accès aux soins Parcours de Soins Coordonné Exceptions Assuré social Gynécologie Pédiatrie Ophtalmologie Soins dentaires APCI Médecin de famille CS B M R MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 14

LA FILIERE PRIVEE (SUITE) Prise en charge Le tiers payant CNAM Assuré social Exceptions Soins dentaires (Remb) APCI: TM=0 PAIEMENT TM Médecin de famille CS B M R PEC plafonnée (plafond annuel) sauf: APCI, hospitalisations et action sanitaire . TM TM TM TM MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 15

La filière privée de soins 1. PRESTATIONS AMBULATOIRES Engagement de l’assuré à recourir préalablement au médecin de famille(en dehors des exceptions à l’accès au parcours coordonné). 2 Payement direct par la caisse dans la limite des taux de prise en charge selon les modalités fixées par les conventions sectorielles 3 Ticket modérateur payé par l’assuré directement au prestataire de soins 4 Plafond annuel fixé par arrêté du MAS (en dehors des APCI) 5 Prise en charge directe des APCI sans plafond sous condition de l’information de la Caisse par l’assuré du médecin conventionné choisi MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 16

La filière privée de soins 2. HOSPITALISATIONS 1 HOSPITALISATIONS DANS LES STRUCTURES SANITAIRES PUBLIQUES : modalités du tiers payant. 2 HOSPITALISATIONS DANS LES ETABLISSEMENTS SANITAIRES PRIVES CONVENTIONNEES : Dans la limite des montants en vigueur dans les structures publiques Liste fixées par arrêté MSS et MSP Accord préalable de la Caisse MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 17

LES TAUX DE PRISE EN CHARGE ( SECTEUR PRIVE ) Prestation Taux de PC Consultations médicales et sage femme 70 Actes médicaux et de sage femme 80 Actes paramédicaux Actes de radiologie 75 Actes de biologie Actes de médecine dentaire 50 Médicaments vitaux 100 Médicaments essentiels 85 Médicaments intermédiaires 40 Les visites sont prises en charge dans la limite des tarifs et taux appliqués aux consultations et les médicaments sont pris en charge sur la base de leur prix de référence. MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 18

MAITRISE DES DEPENSES DANS LE CADRE DE LA FILIERE PRIVEE MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 19

Convention Sectorielle des Médecins de Libre Pratique Suivi du plafond Article 90 : La caisse mettra en place les outils et les procédures de nature à établir le droit des bénéficiaires à disposer des prestations sanitaires et à garantir que l’assuré social n’a pas dépassé le plafond de prise en charge des soins. la caisse s’engage à informer le médecin de famille de tout assuré social ayant épuisé son plafond de soins annuel par lettre recommandée avec accusé de réception. Le médecin de famille informé de l’épuisement du plafond annuel de soins d’un assuré social, s’abstient de facturer à la caisse les honoraires relatifs aux consultations ou actes dispensés à l’assuré en question ou à ses ayants droit dans le cadre de la maladie ordinaire, lesdits honoraires sont désormais à la charge de l’assuré social. MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 20

Convention Sectorielle des Médecins de Libre Pratique Suivi du plafond La CNAM ne peut refuser le paiement du médecin de famille au titre des prestations dispensées à un assuré social ayant épuisé le plafond annuel de soins ou à l’un de ses ayants droits. Toute prescription faite dans le cadre de la maladie ordinaire pour un assuré social ayant épuisé le plafond annuel de soins ou l’un de ses ayants droits, le médecin de famille doit porter à l’angle inférieur gauche de la face de l’ordonnance la mention « plafond atteint ». Dans le cadre du parcours de soins coordonné et dans le cas où la lettre d’orientation délivrée par le médecin de famille porte la mention « plafond atteint », le médecin spécialiste consulté en second recours, s’abstient de facturer à la caisse ses honoraires relatifs aux consultations et aux actes dispensés dans le cadre de la MO. Les honoraires relatifs à ces prestations sont à la charge de l’assuré social. MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 21

MOYENS DE SUIVI MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 22

AUTRES MOYENS DE SUIVI LE SERVICE SMS : information de l’assuré à propos de toute facturation de soins LE PARAMETRAGE : Définition du panier de soins pour chaque APCI et permet le calcul du plafond AVENANT N°7 : Normes consensuelles de la périodicité des consultations et bilans (HTA, DIABETE, INSUFFISANCE CORONAIRE) MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 23

Le tiers payant permet une meilleure accessibilité au soins. CONCLUSION Le tiers payant permet une meilleure accessibilité au soins. Le tiers payant est inflationniste. Néanmoins, les dépassements sont difficiles à maitriser : plafond, respect des référentiels, abus de prescription, consultations fictives….. SOLUTION IDEALE : Carte Intelligente (suivi instantané du plafond, dossier médical) MARRAKECH, Le 16 Septembre 2016 24

MERCI POUR VOTRE ATTENTION