Multiple pregnancies: focused antenatal care J. Nizard GH Pitié-Salpêtrière Paris

Major issues: Preeclampsia IUGR Prematurity

Major risks: Multiples are still increasing in some countries 42.7% prematurity; RR 7 (2010) 8.4% <32 WG ; RR 6 6 - 12% perinatal mortality. 50% <2500g ; RR 9 (2010) 33.8% neonates transfered or hospitalised; RR >5 (2010) 5% change hospital (2010, France)

Epidemiology - deliveries: 15.6/1000 in 2008 (1/64), country dependent, around 3% in the UK. - Varies with maternal age: < 20: 6/1000 20-24: 8/1000 25-29: 11/10000 30-34: 13/1000 35-39: 14/1000 > 40: 13 /1000 Varies with ethnicity: ASIA 6/1000 NIGERIA 45/1000

LA CLASSIFICATION EST FONCTION DE LA ZYGOTIE - Grossesse gémellaire dizygote = 2 ovules fécondés par 2 spermatozoïdes. Ce sont les "faux jumeaux" fréquence estimée selon la loi de WEINBERG : Fréquence = 2 x n paires de sexe différent (n = total de naissances) : = 10 pour mille grossesses, = 75 % du total des grossesses gémellaires. Cette fréquence varie en fonction du taux de FSH, qui augmente : - chez les mères africaines, - avec l'âge, - avec les inducteurs de l'ovulation +++,

LA CLASSIFICATION EST FONCTION DE LA ZYGOTIE - Grossesses gémellaires monozygotes = 1 ovule fécondé dédoublé. Ce sont les "vrais jumeaux" fréquence estimée selon la loi de WEINBERG : Fréquence = 2 x n paires de même sexe - n paires de sexe différent (n = total de naissances) : = 3 pour mille grossesses, = 25% des grossesses gémellaires.

LA CLASSIFICATION EST FONCTION DE LA CHORIONICITE 2 placentas et 2 poches amniotiques grossesse bichoriale, biamniotique 1 placenta et 2 poches amniotiques grossesse monochoriale, biamniotique 1 placenta et 1 poche amniotique grossesse monochoriale, monoamniotique Les grossesses DIZYGOTES sont toujours bichoriales, biamniotiques +++.

Les grossesses MONOZYGOTES peuvent se présenter sous les 3 types anatomiques+++ et le type anatomique rencontré dépend de l'âge de l'oeuf au moment de sa division : - de 1 - 5 jours = grossesse bichoriale, biamniotique (30% des cas des grossesses monozygotes) fréquence absolue 1 pour 1000 grossesses, - de 5 - 8 jours = grossesse monochoriale, biamniotique (70% des cas des grossesses monozygotes) fréquence absolue 2 pour 1 000 grossesses, - après 8 jours = grossesse monochoriale, monoamniotique (< 1 % des cas des grossesses monozygotes) fréquence absolue 1 pour 30 000 grossesses, - après formation du bouton embryonnaire = monstre double fréquence absolue 1 pour 90 000 grossesses.

<12 WG 12-20 WG 20-26 WG 26-32 WG >32 WG

<12 WG Diagnosis Is it important? Is it important early? Has ultrasound change the prognonsis?

Up to 60% without a diagnosis before labour <12 WG Diagnosis Ultrasound before: Up to 60% without a diagnosis before labour 31% second twin diagnosed after birth of the first one Farooqui, 1973

Ultrasound improved outcome? Yes <12 WG Diagnosis Ultrasound improved outcome? Yes Reduction of 50% of severe complications… Ewigman 1993

<12 WG Which twin pregnancy ? …

Avant 12 SA Échographie - possible dès 5 SA mais seulement en cas de grossesse gémellaire biamniotique, avec visualisation des deux sacs gestationnels, - possible dès 6 SA même en cas de grossesse monoamniotique, par la visualisation de 2 vésicules vitellines, - certaine à 7 SA quel que soit le type anatomique de la grossesse, puisque la visualisation des 2 embryons et de leur activité cardiaque est toujours possible à ce terme. L'échographie endovaginale ++ permet de gagner quelques jours, minimise les risques d'erreur par excès, comme par défaut.

Chorionicité, amnionicité Bichoriale: - 2 couronnes trophoblastiques (T) ou masses placentaires - Lambda (), twin-peak Biamniotique: - Cloison épaisse > 2 mm présence de 3 ou 4 feuillets  16

<12 WG Why is it so important to determine chorionicity? Monochorionic twins: More miscarriages More congenital malformations More IUGR More severe complications …

MALFORMATIONS SINGLETONS JUMEAUX anencéphalie 9.1 21.2 hydrocéphalie 5.5 16.3 tétralogie de Fallot 1.8 8.2 canal artériel persistant 17.5 86.1 poumon 2.4 16.3 fente labiopalatine 12.4 24.6 appareil urinaire 4.1 12.3 membres 0.9 8.2 omphalocèle 3.6 16.4 Taux / 10 000 naissances (d'après Lyade et Erickson sur 213189 naissances et 4490 gémellaires).

<12 WG What else to do? EDUCATION: Preterm birth Are probably useful: Screening Precautions …? Are probably useless: Systematic cerclage Systematic tocolysis Systematic hospital admission

<12 WG And? EDUCATION : Risks of preeclampsie, malformations… Blood pressure at each appointment Aspirin?

<12 WG And finally: Plan antenatal care: Clinical appointments Ultrasound examinations Other appointments

<12 WG Without forgetting No fundal height T21 screening GDM screening

T L Jumeaux à 11-14 SA Perte foetale 12.2% 2.8% 1.8% 1.6% MC DC MC DC Monochoriale T Perte foetale < 24 SA 12.2% > 24 SA Dichoriale 2.8% 1.8% 1.6% MC DC MC DC L n=467 24

12-20 WG Ultrasound Big time for screening!

12-20 SA Évaluation anatomique Malformations congénitales X 2 en cas de GG, dont la majorité sur MZ MZ = anomalie de la ligne médiane: Holoprosencéphalie Anomalie du tube neural Anomalie cloacale Sirenomelie MZ et MC = anomalies vasculaires Monstres acardiaques

12-20 SA Diagnostic anténatal Pas de preuve qu’il y ait plus d’aneuploïdie mais: Si risque de T21 = 1/100 pour singleton ? D’un enfant avec T21 pour GG DZ ? Pour deux enfants avec T21 pour GG DZ Et pour GG MZ ?

12-20 SA Dépistage du risque Dépistage du risque d’accouchement prématuré Écho du col entre 23 et 24 SA avec un col < 25 mm est prédictif d’un risque accru d’accouchement prématuré. (risque d’accoucher avant 33 SA = 35%)

> 20 WG And then Cervical lenght measurement: Messy guidelines Good predictor No effective treatment = guidelines not to screen systematically But does that really make sense?

> 20 WG And then No untargeted corticosteroids No systematic bedrest No progesterone No systematic tocolytics…

> 20 WG And then Everything is about screening, referring, and preparing for birth

Accouchement de grossesses multiples J. Nizard GH Pitié-Salpêtrière Paris

Haut risque Quelque soit la voie Matériel et personnel adéquat

Plus de prématurité induite et spontanée Plus de pathologies obstétricales Accouchement J1 = standard Accouchement J2 ? A risque ! Poids < 600g par rapport aux singletons Infléchissement > 34 SA Analgésie en cours de travail = idem

Plus de prématurité induite et spontanée Plus de pathologies obstétricales Accouchement J1 = standard Accouchement J2 ? A risque ! Poids < 600g par rapport aux singletons Infléchissement > 34 SA Analgésie en cours de travail = idem

Questions: Quand accoucher une patiente avec une grossesse gémellaire ? Quelle voie d’accouchement dans l’absolue? Quel délai maximal entre les deux naissances? Comment faire si J2>>>J1 Comment faire en cas de RCIU de un ou des deux ? Comment faire si J1 et/ou J2 est en siège ? Que faire en cas d’utérus cicatriciel ?

Quand accoucher une patiente avec une grossesse gémellaire ? Bichoriale sans pathologie : 38 SA Monochoriale Biamniotique : 37 SA ? Monochoriale Monoamniotique : 34-35 SA ? Plus le nombre de fœtus est élevé et la chorionicité basse plus l’accouchement sera prématuré.

Quelle voie d’accouchement dans l’absolue? Pas de vraies données. Pas de CI de la voie-basse

Quel délai entre la naissance des deux jumeaux ?

Comment faire en cas de RCIU de un ou des deux ?

Comment faire si J2>>>J1 ?

Comment faire si J2 est en siège ?

Comment faire si J2 est en siège ?

Comment faire en cas de RCIU de un ou des deux ? RCIU d’un des jumeaux < 5ème p Sans anomalie Doppler Avec des quantités de LA normales = 34 SA

Que faire en cas d’utérus cicatriciel ? Pas de maturation cervicale Voie basse acceptée avec toutes les précautions des singletons

M&M GG entre 32+0 et 38+6, J1 en PC, et EPF entre 1500 et 4000g à l’écho dans les 7 jours avant Exclusion : MCMA, reduction > 13 SA, malfo sévère, CI à la voie basse, utérus multicicatriciel ou hystérotomie verticale. Randomisation entre césarienne programmée et voie basse programmée entre 37+5 et 38+6 Stratification par âges gestationnels et parité. Si J1 nait par VB dans le groupe césarienne, l’équipe devait tenter une césarienne pour J2 si techniquement possible.

Hypothèse que dans le groupe VB, plus de 60% aurait les deux VB. Le déclenchement/matu était libre, mais les PG étaient contre-indiquées en cas d’utérus cicatriciel. Synto et APD libre Si J2 en PC, pas de RAM, mais attente qu’il descende avant une VB standard (+/- forceps ou ventouse en cas d’ARCF). Si J2 en siège, choix libre entre siège, grande extraction, VME et accouchement en PC, VMI et accouchement en PC, ou césarienne sur J2. L’accouchement VB devait être fait par un médecin expérimenté en accouchement de jumeaux (par lui-même et son chef de service) Pour cette étude, suivi postnatal de 28 jours.

Critère de jugement principal : composite de mortalité fœtale et néonatale et morbidité néonatale traumatismes (lésion médullaire, embarrure, fracture d’un os long), lésion nerveuse (plexus brachial, facial, phrénique) à H72 ou à la sortie, hémorragie intracérébrale ou sous-durale, APGAR < 4 à 5 minutes, coma ou convulsion > 2x < H72, besoin de ventilation mécanique dans les 72 premières heures et pour au moins 24 h, septicémie, entérocolite nécrosante, dysplasie bronchopulmonaire, HIV 3 ou 4, et leucomalacie périventriculaire.

Critère composite maternel : décès ou morbidité sévère dans les 28 jours avec décès, HPP>1500ml, transfusion, geste endoutérine (aspi ou curetage), laparotomie, hystérectomie, incision d’hématomes périnéaux ou pelviens, lésions chirurgicales d’autres organes pelviens, périnée complet ou complet-compliqué, TVP-EP, sepsis, complications de cicatrice nécessitant de prolonger l’hospitalisation, réhospitalisation ou soins externes… Critères de jugement secondaires : décès ou mauvais développement neurologique à 2 ans, séquelles urinaires ou digestives maternelles à 2 ans pour la mère. Etc.

DEEP ANASTOMOSES Artery to Vein

Cumulative Delivery with Time in the 2 groups from the First procedure

Survival by stage 86 % 66 % 2 SURVIVORS 36 % 1 SURVIVOR 40 % LASER AMNIOREDUCTION 2 SURVIVORS 36 % 1 SURVIVOR 40 % No SURVIVOR 24% 86 % 66 %

Acardiaque Rx: coagulation du cordon (laser, pince bipolaire) 1/35 000 grossesses Mono mono ou mono bi Évaluation du jumeau “pompe”: biométries, cœur, anémie, LA Rx: coagulation du cordon (laser, pince bipolaire)