Calcul du remboursement d’une consultation

Le remboursement de frais de santé se fait en deux temps : le remboursement par la Sécurité Sociale le remboursement par la complémentaire santé

Découpage des remboursements (source document UNOCAM) 3

Le calcul du remboursement Sécurité Sociale se calcule selon les tarifs de consultations des médecins et des règles de remboursement applicables en fonction de la situation du patient dans le parcours de soins coordonnés.

Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité Sociale ?

La base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS), appelée aussi base de convention Il s'agit d'un tarif défini par la Sécurité sociale. C'est sur ce montant qu'elle se base pour vous rembourser. Selon les actes médicaux, vous percevez un pourcentage variable de la BRSS de 30 à 100%.  Par exemple, pour la consultation d'un médecin spécialiste de secteur 2, la BRSS est fixée à 23 euros. La Sécurité sociale rembourse 70% de cette somme, soit 16,10 euros, auxquels il faut retrancher 1€ de participation forfaitaire. 

Qu’est-ce que la participation financière ?

Participation forfaitaire Vous venez de recevoir votre relevé de remboursement de la Sécurité sociale et il manque 1 euro ? Ce n'est pas une erreur mais votre contribution au système de santé. Vous payez cette participation forfaitaire sur certains soins : chez le médecin, pour une radio ou une analyse médicale.  Vous êtes opéré à l‘hôpital ou bénéficiez de soins chez le dentiste ? Vous ne payez pas la participation forfaitaire de 1 euro Toutes les personnes majeures au 1er janvier de l'année en cours payent la participation forfaitaire. Quelques exceptions (femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, bénéficiaires CMU

Le plafond Un montant plafonné à 50 euros par an et par personne La participation forfaitaire s'élève à 1 euro par soin et par praticien dans la limite de 4 euros par jour et 50 euros par an. Plusieurs cas de figure existent :  Vous voyez plusieurs médecins dans la même journée qui vous prodiguent un seul soin. Vous payez 1 euro à chaque consultation.  Vous voyez plusieurs fois le même médecin dans la même journée ou le rendez-vous comporte plusieurs soins ? Vous réglez la somme pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 euros par jour pour un même praticien.  Cette règle est aussi valable pour les analyses médicales et les radios. 

Qu’est-ce que la franchise ?

La franchise Vous venez de recevoir votre relevé de remboursement de la Sécurité sociale et il manque 50 centimes ou 2 euros ? Cette somme est votre contribution au système de santé. Cette franchise médicale s'applique à l'achat de vos médicaments, vos actes paramédicaux et vos transports sanitaires.  Elle finance les soins palliatifs, la lutte contre le cancer et la maladie d'Alzheimer

La franchise 50 centimes pour vos médicaments et soins dispensés par infirmiers, kinés... 50 centimes restent à votre charge lorsque :  Vous achetez une boîte ou un flacon de médicaments prescrite par votre médecin, votre dentiste ou un autre praticien.  Vous bénéficiez d'un soin prodigué par un auxiliaire médical : infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue... 

La franchise 2 euros pour vos transports médicaux en ambulance ou VSL Vous réglez 2 euros par trajet si vous allez à l'hôpital ou à un examen en ambulance. C'est le cas aussi si vous prenez place dans un véhicule sanitaire léger (VSL) ou un taxi conventionné. En revanche, si vous avez été transporté en urgence la franchise disparaît. 

Le plafond Un montant plafonné à 50 euros par an et par assuré Le montant que vous payez est plafonné à 50 euros par an et par assuré. Vous réglez, au maximum :  2 euros par jour pour les actes paramédicaux,  et 4 euros par jour pour les transports sanitaires. 

Ticket modérateur Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Son taux varie en fonction des actes et médicaments, de votre situation, et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

Le remboursement Sécurité Sociale Dans le cadre du parcours de soins coordonnés Lorsque vous consultez un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés par votre médecin traitant, vous bénéficiez d'un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel. Selon votre situation (par exemple : en affection de longue durée, ou si vous êtes enceinte de plus de six mois, ou si vous bénéficiez de la CMU complémentaire), vos consultations peuvent être prises en charge à 100 %.

Calcul de remboursement Sécurité Sociale * Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État.

Le remboursement Sécurité Sociale Hors parcours de soins

Exemples de calcul de remboursement en fonction des propositions des complémentaires santé

Les garanties complémentaires Exemple de la couronne à 480 € 2e cas : la complémentaire santé mentionne le taux de sa seule prise en charge : Exemple : Remboursement Complémentaire = 200 %  Remboursement SS : 70 % de la base de remboursement(107,50 * 70 %) : 75.25 € Remboursement Complémentaire (107,50 * 200 %) : 215 € Remboursement total : 290,25 € Reste à charge : 480 €- 290,25 € = 189,75 € 20

Exemple en % de la base de remboursement (source document UNOCAM) Exemple Radio du genou 21

Les garanties complémentaires Exemple de la couronne à 480 € 1er cas : la complémentaire santé annonce un pourcentage de remboursement qui intègre la prise en charge de la Sécurité Sociale : Exemple : Remboursement SS + Complémentaire = 200 % SS Remboursement total : (107.50 * 200 %) 215 € Remboursement SS : 70 % de la base de remboursement (107,50 * 70 %) : 75.25 € Remboursement Complémentaire (215 – 75.25) : 139,75 € Reste à charge : 480 €- 215 € = 265 €

Exemple en forfait (source document UNOCAM) 23

Les garanties complémentaires Exemple de la couronne à 480 € 3e cas : remboursement sous forme de forfait Exemple : un forfait de 150 € est versée par la complémentaire Remboursement SS : 70 % de la base de remboursement (107,50 * 70 %) : 75.25 € Remboursement Complémentaire forfait : 150 € Remboursement total : 225,25 € Reste à charge : 480 €- 225,25 € = 254,75 € Lire les contrats ! + cas des % sur la base de remboursements de la securité sociale 200 % de la Base = parfois peu Les prestations en pourcentage peuvent donc être exprimées sur la base du tarif de responsabilité (Tarif de convention en secteur conventionné / Tarif d'Autorité en secteur non conventionné) et intégrer le remboursement du Régime Obligatoire 24

Quelques éléments d’attention (source Unocam) Hospitalisation : les frais de séjour sont-ils remboursés dans tous les types d’établissements ? Y a-t-il prise en charge du forfait journalier hospitalier, de la chambre particulière, pour quels montants, quelles durées ? Existe-t-il des limites de prise en charge ? Soins courants : y a-t-il prise en charge des dépassements ? A quelle hauteur ? Certains actes non remboursés par l’AMO sont-ils pris en charge ? Médicaments : comment sont remboursées les différentes catégories de médicaments (vignettes…) ? Les médicaments ou vaccins non remboursés par l’AMO sont-ils pris en charge ? Optique : Existe-t-il un plafond de remboursement ? Une limitation d’équipement ? Y a-t-il intervention sur des actes non remboursés par l’AMO ? 25

Quelques éléments d’attention (source Unocam) Dentaire : Existe-t-il un plafond de remboursement ? Sur quels actes ? Y a-t-il intervention sur des actes non remboursés par l’AMO ? Services complémentaires : le tiers-payant est-il effectif ? Quels sont les délais de remboursement ? La facilité à joindre les interlocuteurs ou la proximité ? Existe-t-il des réseaux de soins ? Des actes de prévention… Durée et fin de garanties : combien de temps êtes-vous couverts ? Comment pouvez-vous résilier ? 26

Exemple de garanties incluant le remboursement SS et Complémentaire Calculez le reste à charge sur une prothèse type couronne payée 520 € pour un adhérent à la garantie 1 27

Calcul du remboursement Garantie 1 : 100 % tarif SS = 107.50 Remboursement SS : 107,50*70 % = 75.25 € Remboursement de la mutuelle : (107,50-75,25) = 32,25 € RAC : 520 – 75,25 – 32,25 = 412,50 €