Mme O 20 ans J15 d’une AlloGDM Julien Mayaux Service de Pneumologie et Réanimation Médicale 29 novembre 2016 www.grrroh.com
Patiente de 20 ans, pas d’antécédents Diagnostic de Lymphome de Hodgkin classique, type scléronodulaire stade IIIB en mai 2015 1ere ligne par ABVD : RP à 2 cures 2eme ligne par DHAP : RP à 3 cures 3eme ligne par ICE : RC à 2 cures
Décision de consolidation par tandem auto-allogreffe : Conditionnement TEAM puis autogreffe février 2016 Sepsis Pseudomonas Aeruginosa Conditionnement busulfan-fludarabine et allogreffe génoidentique (frère) J0 14/04/16 Prophylaxie GVH SAL/ciclosporine
A J16 : appel pour défaillance respiratoire et rénale : PA :124/60mmHg ; FC : 124/min; SpO2 : 98% (6 L) ; T : 36.8° Examen clinique : Polypnée MV diminué aux bases Douleur hypochondre droit Œdèmes des lombes (prise de 5 Kg) Oligurique Absence de défaillance neurologique GCS :15 Pas de signe de choc
Sur le plan biologique : BIOLOGIE A L’ADMISSION : Na+: 131 mmol/L pH: 7,39 K+: 4,4 mmol/L PaO2: 65 mmHg (6l) Cl- : 100 mmol/L Facteur V : 60% HCO3-: 21,3 mmol/L PaCO2: 35,6 mmHg Ca2+ : 2,38 mmol/L Lactate: 2 mmol/L Urée: 13,4 mmol/L GB: 3,1 Giga/L Créatinine : 132 µmol/L PNN: 2,5 Giga/L Bili Total: 51 µmol/L PNE: 0 Giga/L ASAT: 564 UI/L Lympho: 0,3 Giga/L ALAT: 297 UI/L GR: 2,79 10^12/L GGT: 48 UI/L Hb: 8,6 g/dl LDH: 765 UI/L Ht: 25,1 % TP: 45 % Plaquettes: 50 /mm3 TCA (P/T): 1,88 Troponine: 0 ng/L
Echographie : FEVG 70% cavités droites non dilatées pas d’anomalies Examens complémentaires: Echographie : FEVG 70% cavités droites non dilatées pas d’anomalies Condensations pulmonaires avec épanchement pleural bilatéral Absence de dilatation des cavités pyélo-calicielles ; ascite
Hypothèses diagnostiques ? Examens complémentaires ?
Sepsis MVO Toxicité ciclosporine Syndrome de prise de greffe
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TDM : Hépato-splénomégalie, ascite de grande abondance anomalie d'opacification du système porte
Biopsie hépatique trans-jugulaire : Prise de pressions dans les veines sus-hépatiques bloquée (25 mmHg), libre (4 mmHg) Anatomopathologie : Dilatation sinusoïdale majeure centrolobulaire et une obstruction partielle des veines centrolobulaires par un fibrose jeune sous-endothéliale
Traitement ?
Critères d’inclusion Critères MVO Critères de gravité KDIGO Stade 3 Bilirubine > 24umol/l KDIGO Stade 3 Ascite Sp02 < 90 en AA Prise de poids >5 % hépatomégalie
Traitement ? A 72H du début du défibrotide (J22) : Aggravation respiratoire nécessitant IOT, Insuffisance hépatocellulaire, TP 45%, (PFC) EEG encéphalopathie grade 2-3 Insuffisance rénale oligurique MVO sévère avec aggravation des défaillances hépatique/respiratoire/rénale/neurologique sous traitement de référence Traitement ?
MAKE THE LIVER GREAT AGAIN
Inscription liste super-urgence à J23, MELD 22 à l’inscription Transplantation hépatique à J24 Histologie du foie MVO sévère Extubée à J3 Reprise sur un hématome de paroi Réactivation CMV En vie à ce jour. Elle a repris ses études En rémission complète Pet scan Négatif Aucunes complications
Merci à tous et surtout au donneur
Maladies vasculaires du foie Kuhnowski, 2007
Maladie veino occlusive = syndrome d’obstruction sinusoidale atteinte toxique des cellules endothéliales sinusoïdales hépatiques prédominant en zone centro-lobulaire du lobule hépatique. obstruction non thrombotique des veines hépatiques, inflammation, œdème et fibrose sous endothéliale Rétrécissement endothélial Hypertension portale, syndrome hépatorénal
3. Ictère hyperbilirubinémie Clinique Diagnostic ≠ Angiocholite Insuffisance cardiaque droite Cholestase médicamenteuse 1. ascite 2. hépatomégalie 3. Ictère hyperbilirubinémie
Etiologies - Facteurs de risque 10% des allogreffes myéloablatives <5% conditionnements atténués Terrain hépatique sous jacent : hépatite, fibrose hépatique, irradiation, infiltration Alloréactivité : allogreffe, mismatch, extrafamilial
Adapté de Carreras, BJH, 2014 En prévention : acide ursodeoxycholique, débattu : diminution de l’hépatotoxicité, de la GVH, diminution de l’incidence des MVO, mais pas d’effet sur la survie globale (méta-analyse cochrane Cheuk, 2015)
Indications ATU 2009, AMM 2013, traitement de la maladie veino-occlusive (MVO) hépatique sévère post allogreffe chez patients agés de >1 mois. Recommandation britannique en prophylaxie chez l’enfant avec FdR Dignan, 2013 Coût … 100 000 €/21 jours Identification des facteurs de risque Hépatopathie sous jacente (dont hépatite virale, Bthalassémie, surcharge en fer, irradiation) 2nde greffe Mylotarg ; Busulfan/cyclophophamide Réduction des conditionnements
Autres cas décrits de transplantation hépatique sur MVO Koenecke, 2006 13 cas, survie 50% à J100, décès sur complications infectieuses, avec bonne fonction du greffon Membreno, Clin Transplant, 2008 4 décès/7
Résolution en 2-3 sem dans 80% des cas SOS sévère 80% mortalité Prograf a vie Tep tdm en sept