Module 3. Comment utiliser la présentation destinée aux adultes Cet exposé explique comment interpréter les résultats de la charge virale et prodiguer des conseils destinés à améliorer l’observance en s'appuyant sur la présentation Surveillance de la charge virale et renforcement des conseils en matière d’observance

Objectifs d'apprentissage En utilisant la présentation Surveillance de la charge virale et renforcement des conseils en matière d’observance, les participants sauront : interpréter et expliquer aux patients la signification d’un résultat de la charge virale < 1 000 copies/ml ; interpréter et expliquer aux patients la signification d’un résultat de la charge virale > 1 000 copies/ml ; évaluer l'observance chez les patients dont la charge virale est > 1 000 copies/ml en utilisant la présentation sur la charge virale ; développer des interventions ciblées afin d’améliorer les conseils liés à l’observance et l’accompagnement ; gérer les étapes suivantes en fonction des résultats ultérieurs de la charge virale Les objectifs d'apprentissage sont décrits ici

Plan Présentation Surveillance de la charge virale et renforcement des conseils en matière d’observance chez l’adulte Résultats de la charge virale, interprétation, et explication de leur signification aux patients Évaluation de l'observance chez les patients dont la charge virale est élevée Élaboration d’un plan d’intervention personnalisé destiné à améliorer l’observance Nouveau test de la charge virale et suivi des résultats Nous étudierons ces questions

Introduction à la Présentation

À propos de la Présentation Objectif : Fournir des informations sur la charge virale et promouvoir l'observance auprès des patients nouvellement mis sous TAR ou recevant déjà des ARV. Expliquer la signification des résultats de la charge virale et améliorer les conseils pour une meilleure observance dispensés aux patients dont la charge virale est élevée. Public visé : agents de santé (conseillers en matière d'observance, médecins, personnel infirmier, agents de santé communautaires, conseillers non spécialistes, usagers experts).

Comment utiliser la présentation Placer la présentation sur la table afin que le patient voie bien les images alors que vous utiliserez la face contenant les notes. Les messages forts à communiquer aux patients se trouvent sur la face incluant l'image du patient et dans la partie gauche de la face destinée aux professionnels. FACE PATIENT Les messages forts

Comment utiliser la présentation FACE PROFESSIONNEL Les messages forts Également montrés aux patients Points de discussion Notes destinées aux professionnels contenant des suggestions et des éléments pouvant relancer et orienter la discussion Les points essentiels sont en gras Récapitulatif Questions à poser aux patients pour passer en revue les informations couvertes et évaluer leur compréhension

Comment utiliser la présentation FACE PROFESSIONNEL Documentation Indique aux professionnels d’utiliser l’outil de planification renforcée pour l’observance pour orienter et documenter les discussions avec les patients. Instructions pour le professionnel Donne aux professionnels des instructions spécifiques sur leur échange et leur conversation avec les patients L'outil de planification renforcée pour l’observance, conçu pour consigner les résultats et planifier les cartes 5 à 18, doit être inclus dans le dossier du patient.

Comment utiliser la présentation Cette fiche présente un code de couleurs indiquant quelles cartes utiliser à chaque visite.

Comment utiliser la présentation Chaque carte, ou ensemble de cartes, cible un sujet spécifique important pour les soins, le traitement et l’accompagnement des patients recevant des ARV dont la charge virale sera mesurée ou qui ont déjà obtenu un résultat de charge virale. Le sommaire présente les sujets couverts par chacune des cartes et la couleur indique à quelle visite elles devraient être utilisées (voir diapositive précédente).

Compétences en conseil et en communication La présentation contient également plusieurs recommandations à suivre lors de vos conversations pour assurer une bonne qualité de conseil et de communication.

Outil de planification renforcée pour l’observance Les professionnels devraient utiliser cet outil ainsi que la présentation lors des séances avec le patient. De nombreuses cartes de la présentation invitent les professionnels à compléter simultanément ce document. Il est destiné à figurer dans le dossier médical du patient. Voici une image représentant l'outil de planification renforcée pour l’observance, destiné à être utilisé conjointement avec la présentation lors des séances de conseil afin de documenter les échanges avec le patient. Dans certains pays, cet outil peut être appelé « formulaire individuel en cas de charge virale élevée ». (En lire le contenu sur la diapositive) Cet outil s'avère particulièrement utile pour assurer une certaine continuité entre les séances lorsque plusieurs agents de santé interviennent.

Outil de planification renforcée pour l’observance Lors de chaque séance, le professionnel devrait indiquer : le niveau d'observance du patient (bonne, assez bonne, médiocre)* ; s’il est arrivé au patient d'oublier de renouveler ses médicaments. Examinons à présent dans le détail le contenu de l’outil de planification renforcée pour l’observance (voir diapositive). * Nous reviendrons ultérieurement sur la méthode utilisée pour déterminer l’observance.

Outil de planification renforcée pour l’observance Au cours de sa conversation avec le patient, le professionnel coche les obstacles à la prise des ARV cités par ce dernier.

Outil de planification renforcée pour l’observance Puis le professionnel note quelles interventions ont été identifiées comme solutions potentielles à ces problèmes. L'outil est conçu pour inclure les informations recueillies lors de toutes les séances pour une meilleure observance, qui sont au nombre d'au moins trois dans de nombreux pays.

Outil de planification renforcée pour l’observance Voici un exemple montrant comment utiliser la section réservée aux commentaires du formulaire pour résumer le plan du patient établi en fonction des obstacles identifiés ; lors de l'évaluation de l'observance réalisée avec ce patient, il est ressorti que ce dernier oubliait de prendre ses ARV. Il a été convenu que le patient utiliserait un pilulier ainsi qu'une alarme sur son téléphone pour lui rappeler de prendre ses ARV. Aussi ces interventions ont-elles été cochées puis décrites dans la section réservée aux commentaires.

Outil de planification renforcée pour l’observance Le professionnel complète la section Répéter le test de la charge virale après avoir examiné et interprété les résultats : Date Résultats de la charge virale Plan Il note les spécificités des étapes à suivre dans la section réservée aux commentaires. (Commencez par lire la diapositive). -- N'oubliez pas que cet outil est destiné à être utilisé conjointement avec la présentation à des fins de documentation. Revenons à présent sur l'analyse de la présentation.

Mise en route du TAR La carte 1 présente au patient le concept des ARV et du test de la charge virale. Utilisez les questions du Récapitulatif après avoir traité tous les points de discussion avec le patient pour vérifier qu’il a bien compris les informations abordées.

Comprendre la charge virale La Carte 2 présente au patient le concept de charge virale au moment de l'envoi du test.

Interprétation des résultats de la charge virale : <1 000 copies/ml Cette carte devrait être utilisée pour les patients dont le résultat de charge virale est bas. Elle explique le résultat du test de la charge virale, insiste sur la nécessité de continuer à bien observer le traitement, passe en revue les stratégies permettant d'y parvenir ainsi que les obstacles potentiels, et indique la date du prochain rendez-vous et celle de la prochaine mesure de la charge virale.

Interprétation des résultats de la charge virale : >1 000 copies/ml Cette carte est utilisée lorsque le résultat de la charge virale est élevé. Elle explique au patient ce qu’implique un résultat de test de charge virale élevé et inclut des questions permettant aux professionnels de commencer à en identifier les possibles raisons.

Évaluation de l'observance et conseils Les patients dont la charge virale est > 1 000 copies/ml devraient se soumettre à une évaluation de leur observance basée sur la présentation Surveillance de la charge virale. Il convient ensuite de compléter l’outil de planification renforcée de l’observance du traitement en incluant des interventions spécifiques et ciblées, définies à la lumière des obstacles identifiés. Utilisez les cartes 5 à 18 de la présentation pour les adultes pour vous aider à mieux évaluer l’observance. Après la première séance pour une meilleure observance, commencez les autres séances par la carte 16, et passez à nouveau en revue les cartes 5 à 15, le cas échéant. Après avoir lu le contenu de la diapositive, vous pouvez continuer ainsi : « la série de cartes suivante vous guidera dans le processus d'évaluation de l’observance et de conseils renforcés en matière d’observance ».

Évaluation de l’observance Les points de discussion de cette carte invitent le professionnel à demander au patient combien de doses il a oublié de prendre au cours de la dernière semaine et du dernier mois.

Évaluation de l’observance Nombre de doses oubliées par mois Catégorie d'observance Patients prenant une dose quotidienne < 2 doses Bonne 2 à 4 doses Assez bonne > 4 doses Médiocre Patients prenant deux doses quotidiennes < 4 doses 4 à 8 doses > 8 doses Le professionnel se base sur les réponses du patient et sur ce tableau pour déterminer le nombre de doses oubliées et la catégorie d'observance.

Évaluation de l’observance Utilisez les Points de discussion et les Instructions pour le professionnel pour explorer les difficultés que le patient est susceptible de rencontrer pour prendre ses ARV. Pensez à privilégier les Questions ouvertes plutôt que les questions auxquelles on peut répondre par Oui/Non. «N'hésitez pas à me faire part des difficultés que vous rencontrez ; je vous dis ça parce que je veux trouver des solutions pour vous faciliter la tâche.» «Pouvez-vous vous rappeler et décrire les circonstances de la dernière dose oubliée ?» «Qu'est-ce qui rend difficile le fait de prendre des ARV tous les jours ?»

Obstacles personnels OBSTACLES QUESTIONS POUR ÉVALUER LES OBSTACLES Manque de connaissances Pouvez-vous me donner les noms de vos ARV ? Comment comprenez-vous la façon dont vous devez prendre vos ARV (par exemple le moment de la journée, la quantité [si forme liquide], combien [si comprimés] ?) Comment comprenez-vous l'objectif des ARV ? Effets indésirables Les ARV ont-ils un effet sur la façon dont vous vous sentez ? Vous êtes-vous senti(e)/votre enfant s’est-il/elle senti(e) malade à cause des ARV ? Si tel est le cas, décrivez les problèmes qu’ils ont causés, à savoir : nausées, diarrhée, troubles du sommeil Oubli Avez-vous déjà oublié ou oubliez-vous souvent de prendre vos ARV ? Les prenez-vous à un moment précis de la journée ? Quelle est votre méthode pour penser à prendre vos ARV ? Amélioration de l’état de santé - Prenez-vous vos ARV même quand vous vous sentez bien ? Maladie physique - Avez-vous eu des maladies qui vous ont empêché(e) de prendre vos ARV ? Consommation d’alcool ou de drogue Consommez-vous de l'alcool ? Consommez-vous de la drogue ? Avez-vous l’impression que cela nuit à votre capacité de prendre vos ARV ? Dépression Comment vous sentez-vous en général ? Vous êtes-vous senti(e) triste ou désorienté(e) ? Dans ce cas, est-ce que cette humeur nuit à votre capacité de prendre vos ARV ? Le tableau présente les obstacles qui, au niveau personnel, sont susceptibles d’entraver la capacité à prendre les ARV régulièrement et inclut des questions pour évaluer chaque difficulté (étudiez plusieurs exemples du tableau). Les questions ouvertes proposées dans l’encadré Instructions pour le professionnel vous aident à guider le patient au cours de la conversation afin de déterminer ce qu’il a déjà essayé et qui n’a pas fonctionné et de ne pas lui proposer ces mêmes solutions.

Obstacles personnels (suite), Obstacles familiaux QUESTIONS POUR ÉVALUER LES OBSTACLES PERSONNELS (suite) Fardeau posologique Le nombre de comprimés ou la quantité de liquide vous posent-ils problème à vous ou à votre enfant ? Comprimés perdus/finis Avez-vous déjà perdu des ARV ou été à court d’ARV ? Problèmes de transport Avez-vous des difficultés à vous rendre au centre de santé pour chercher vos ARV ? Si oui, pouvez-vous expliquer pourquoi ? (Par ex., éloignement, dépenses, travail) Croyances en matière de santé Pensez-vous que prendre des ARV tous les jours est bénéfique pour votre santé/celle de votre enfant ? Selon vous, quel est le meilleur traitement du VIH pour vous/votre enfant ? Avez-vous essayé d'autres remèdes pour traiter votre VIH/le VIH de votre enfant ? Difficulté de planification Avez-vous déjà été trop occupé(e) ou avez-vous eu un changement d’emploi du temps qui a rendu difficile la tâche de prendre vos ARV/donner ses ARV à votre enfant ? Votre travail vous oblige-t-il à quitter votre domicile pendant de longues périodes ? FAMILIAUX Partage avec les autres Avez-vous déjà partagé vos ARV/les ARV de votre enfant avec d’autres ? Crainte de la révélation Avez-vous révélé votre séropositivité au VIH/la séropositivité au VIH de votre enfant à votre famille ? À votre partenaire ? Relations avec la famille/le ou la partenaire Votre famille ou votre partenaire ont-ils été hostiles aux ARV ou vous ont-ils empêché(e) de prendre vos ARV/donner ses ARV à votre enfant ? Incapacité à payer Les frais du centre de santé ou autres vous ont-ils empêché(e) de prendre vos ARV/donner ses ARV à votre enfant ? Insécurité alimentaire Une mauvaise alimentation a-t-elle déjà été un problème pour la prise de vos ARV/donner ses ARV à votre enfant ? Le tableau présente les obstacles qui, au niveau personnel et familial, sont susceptibles d’entraver la capacité à prendre les ARV régulièrement et inclut des questions pour évaluer chaque difficulté (étudiez plusieurs exemples du tableau). L’encadré Instructions pour le professionnel donne des exemples d'affirmations pour féliciter le patient des efforts engagés afin de changer de comportement et d’encourager les nouveaux comportements.

Obstactles institutionnels/communautaires OBSTACLES QUESTIONS POUR ÉVALUER LES OBSTACLES INSTITUTIONNELS/COMMUNAUTAIRES Rupture de stock de médicaments Cela vous est-il déjà arrivé d’arriver au centre de santé et de constater qu'il n’y avait pas d’ARV ? Cela vous est-il déjà arrivé d’arriver au centre de santé et qu’on ne vous donne qu'une petite quantité d’ARV ? Temps d’attente trop longs Avez-vous déjà quitté le centre de santé avant d’avoir reçu vos ARV/les ARV de votre enfant, car les temps d’attente étaient trop longs ? Stigmatisation et discrimination Craignez-vous que les gens de votre communauté découvrent votre séropositivité/la séropositivité de votre enfant ? Est-ce que ça vous empêche de venir au centre de santé ou de prendre/donner ses ARV à votre enfant ? Crise politique/guerre/catastrophe naturelle Avez-vous déjà pris des risques pour venir récupérer les ARV au centre de santé ? Le tableau présente les obstacles qui, au niveau institutionnel et communautaire, sont susceptibles d’entraver la capacité à prendre les ARV régulièrement et inclut des questions pour évaluer chaque difficulté (étudier des exemples). Les énoncés d'écoute active de l’encadré Instructions pour le professionnel vous montrent comment faire comprendre au patient que vous avez entendu ce qu'il vous a dit sur ce qu’il a déjà essayé et les obstacles qu’il rencontre. Les exemples de synthèse inclus dans l’encadré Instructions pour le professionnel vous montrent comment témoigner au patient que vous comprenez tout ce qu'il vous a dit. Grâce à la compréhension mutuelle des obstacles rencontrés par le patient pour prendre les ARV, il vous sera désormais plus facile de trouver des solutions ensemble.

Améliorer l'observance Les 4 diapositives suivantes incluent un exemple de texte permettant d'élaborer des interventions destinées à améliorer l’observance ciblées en fonction des difficultés rencontrées par le patient.

Interventions au niveau personnel OBSTACLES INTERVENTIONS POUR SURMONTER LES OBSTACLES ET AMÉLIORER L’OBSERVANCE AU NIVEAU PERSONNEL Manque de connaissances Conseils individuels pour la formation de base au VIH/aux ARV Groupe de soutien par les pairs/Conseils en groupe Instructions écrites Effets indésirables Nausée  prendre les ARV pendant les repas et avec un antivomotif Diarrhée  anti-diarrhéique une fois les infections écartées, hydratation Anxiété/dépression  prendre avant de se coucher Céphalée  paracétamol, vérifier l’absence de méningite Fatigue  contrôler le taux d’hémoglobine, envisager un traitement de substitution si prise d’AZT Oubli Pilulier Échéancier de traitement visuel (calendrier, journal/registre) Dispositifs de rappel (appels téléphoniques, SMS, alarme de montre, par exemple) Compagnon ou accompagnateur de traitement Thérapie sous observation directe (TOD) Annonce du nombre de comprimés lors de la séance suivante Amélioration de l’état de santé Formation de base au VIH/aux ARV Maladie physique Soin clinique pour lutter contre les affections concomitantes Thérapie sous observation directe Compagnon de traitement Consommation d’alcool ou de drogue Traitement de substitution aux opiacés Groupe de soutien par des pairs Conseils individuels Dépression Contrôle et gestion de la dépression Ce tableau présente les interventions au niveau personnel qui peuvent permettre de surmonter les obstacles mentionnés précédemment par le patient (étudier quelques exemples).

Interventions au niveau personnel (suite), Interventions au niveau familial OBSTACLES INTERVENTIONS POUR SURMONTER LES OBSTACLES ET AMÉLIORER L’OBSERVANCE AU NIVEAU PERSONNEL (suite) Fardeau posologique Passage à une association en doses fixes ou une prise quotidienne si possible Comprimés perdus/finis Fourniture supplémentaire de comprimés Groupe de renouvellement des médicaments Apprendre au/à la patient(e) à alerter le centre si cela se produit Problèmes de transport Fourniture des ARV nécessaires pour trois mois de traitement si possible Groupe de soutien au TAR Croyances en matière de santé Conseils individuels pour la formation de base au VIH/aux ARV Conseils en groupe Groupe de soutien par des pairs Difficulté de planification Éducation (associer à une tâche quotidienne telle que l’heure du coucher ou le brossage de dents) Dispositifs de rappel (appels téléphoniques, SMS, alarme de montre, par exemple) Compagnon de traitement AU NIVEAU FAMILIAL Partage avec les autres Faciliter l’inscription aux soins/à la prophylaxie avant exposition (PrEP) pour les membres de la famille Crainte de la révélation Conseils individuels Flacon de comprimés non identifié Conseils et tests en couple Relations avec la famille/le ou la partenaire Incapacité à payer Contacter le travailleur social, le professionnel compétent ou l’ONG Insécurité alimentaire Ce tableau présente les interventions au niveau personnel et familial qui peuvent permettre de surmonter les obstacles mentionnés précédemment par le patient (étudier quelques exemples).

Interventions au niveau institutionnel/communautaire OBSTACLES INTERVENTIONS POUR SURMONTER LES OBSTACLES ET AMÉLIORER L’OBSERVANCE AU NIVEAU INSTITUTIONNEL/COMMUNAUTAIRE Temps d’attente trop longs Soins au sein de la communauté ou prodigués par des infirmiers Fourniture des ARV nécessaires pour trois mois de traitement si possible Groupe de soutien au TAR Stigmatisation et discrimination Conseils individuels Conseils en groupe Groupe de soutien par des pairs Crise politique/guerre/ catastrophe naturelle Gestion des cas Ce tableau présente les interventions au niveau institutionnel et communautaire qui peuvent permettre de surmonter les obstacles mentionnés précédemment par le patient (étudier quelques exemples).

Aide supplémentaire pour prendre les ARV Les cartes 12 à 15 fournissent une aide supplémentaire aux conseils renforcés en matière d’observance. Identifier les obstacles qui s'opposent souvent à la prise des ARV. Les cartes 12 à 15 proposent une assistance supplémentaire pour les obstacles qui s'opposent le plus souvent à l’observance du traitement. Selon les difficultés et les interventions dont vous avez parlé avec le patient, vous pouvez vous en servir pour fournir des conseils supplémentaires visant à améliorer l’observance, le cas échéant. Oublis Connaissance Effets indésirables Maladie physique Révélation

Penser à prendre ses ARV Cette carte s'adresse aux patients qui oublient de prendre leurs ARV

Comprendre vos ARV Cette carte s'adresse aux patients qui ont besoin d’en savoir plus sur le fonctionnement des ARV, l’importance de l'observance et la gestion des effets indésirables. Elle peut également être utilisée pour évaluer plus avant les croyances en matière de santé si celles-ci constituent un obstacle potentiel à l’observance.

Conserver votre intimité et obtenir de l'aide Cette carte vise à aider à conserver l'intimité et à obtenir de l'aide.

Séances suivantes pour une meilleure observance Utilisez les Points de discussion de la Carte 16 pour passer en revue le plan dont vous étiez convenus lors de la dernière séance. « La dernière fois que nous nous sommes vu(e)s, nous avons envisagé _____ (indiquer les interventions décidées lors de la première séance pour une meilleure observance) pour vous aider à prendre vos ARV.» « Comment ça se passe ? Êtes-vous confronté(e) à de nouvelles difficultés ?» «Avez-vous des idées sur la façon dont on pourrait faciliter la prise de vos ARV ?»

Séances suivantes pour une meilleure observance Évaluez à nouveau l’observance à partir du tableau. Reprenez au besoin les Cartes 5 à 15 afin d'identifier de nouveaux obstacles et de nouvelles interventions. N’oubliez pas de documenter ces derniers dans l’outil de planification renforcée pour l’observance !

Nouvelle charge virale < 1 000 copies/ml Si la nouvelle mesure de la charge virale est < 1 000 copies/ml, ce résultat devrait être expliqué au/à la patient(e) en s'appuyant sur les points de discussion de la Carte 17. Il convient de conserver le traitement actuel et d’insister sur l’importance de continuer à bien l'observer. Une assistance supplémentaire est justifiée pour les personnes dont le résultat initial de la charge virale était > 1 000 copies/ml et dont la charge virale actuelle est < 1 000 copies/ml.

Nouvelle charge virale ≥ 1 000 copies/ml S’il a été déterminé que l'observance est bonne mais que la charge virale reste élevée, cette carte devrait être utilisée pour prévoir les étapes suivantes et guide le professionnel dans ce processus. Les points de discussion figurant sur cette carte expliquent qu’une charge virale élevée malgré une bonne observance suggère une résistance à un ou plusieurs des médicaments inclus dans le traitement et cela confirme l’échec virologique. Les questions du Récapitulatif permettent de vérifier que le patient comprend ses nouveaux ARV, son nouveau traitement et quand revenir au centre de santé.

Démonstration de l’animateur Les animateurs/animatrices montreront comment réaliser une évaluation de l'observance et prodiguer des conseils en utilisant la présentation. Consultez le guide de l’animateur pour les instructions correspondantes.

Questions