PROBLEMES DE COUVERTURE OSSEUSE DANS LES TRAUMATISMES OUVERTS GRAVES DU PIED Retour d’expérience concernant 8 cas récents G. BODDAERT1, J.P. MARCHALAND1, D. OLLAT1 , Y. NADER1, E. BEY2,, G. VERSIER1 1 Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique - Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé 2 Service de Chirurgie plastique et maxillo-faciale - Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart

Introduction - Définitions Lésions traumatiques ouvertes du pied quelque soit le mécanisme Lésions osseuses multiples et/ou comminutives Atteinte des parties molles stade III de Gustilo Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Introduction - Définitions Type IIIa : Attrition étendue des parties molles, mais couverture du foyer de fracture par du muscle ou l’aponévrose. Cicatrisation dirigée possible. Type IIIb : Perte de substance étendue des parties molles avec dépériostage franc. Geste de couverture nécessaire. Type IIIc : IIIb + lésion artérielle avec ischémie de membre. 1 Gustilo RB., Mendoza RM., Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures : a new classification of type III open fractures. J Trauma 1984 ; 24 : 742-746.

Problématiques Traitement radical ou conservateur ? Planification de la séquence thérapeutique ? Modalités d’ostéosynthèse ? Modalités de couverture ? Greffe cutanée ? Cicatrisation dirigée ? Lambeau pédiculé ? Lambeau libre ? Dans quels délais ? Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Particularités anatomiques du pied Squelette dorsal superficiel ++++ Faible épaisseur des parties molles dorsales Tendons extenseurs et éléments vasculo-nerveux dorsaux directement exposés

Particularités anatomiques du pied Atmosphère cellulo-graisseuse plantaire plus importante Corps musculaires et loges uniquement plantaires Éléments vasculo-nerveux profonds Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Ethiopathogénie Accidents de la voie publique +++ Auto mais surtout moto +++ Souvent au second plan derrière polytraumatisme Accidents du travail

Ethiopathogénie En pratique militaire : Plaies par balle, éclat

Lésions anatomopathologiques Osseuses Polymorphes selon traumatisme et nature agent vulnérant Souvent comminutives +/- perte de substance osseuse

Lésions anatomopathologiques Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Lésions anatomopathologiques Parties molles Stade III de Gustilo initial ou secondaire Exposition éléments nobles Atteinte vasculo-nerveuse et tendineuse +/- extensive Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Lésions anatomopathologiques Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Complications précoces Nécrose Revascularisation impérative si lésion artérielle patente Structures nobles exposée Infection Plaie contaminée Foyer exposé, risque d’ostéite ou ostéo-arthrite Risque de diffusion septique Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Débridement - Parage Étape initiale indispensable Après appropriation - décontamination Exérèse de tous les tissus nécrosés Bilan lésionnel +/- shunt artériel avant ostéosynthèse Répété en fonction de l’évolution, " second look "2,3 Amputation d’emblée ou secondaire Pas de fermeture initiale +/- aponévrotomies complémentaires de décharge 2 Byrd HS., Spicer TE., Cierney G. Management of open tibial fractures. Plast reconst surg 1985; 76: 719-730 3 Masquelet AC., Begue T., Court C. Fractures ouvertes de jambe. Encycl. Med. Chir. (Paris-France) – Appareil locomoteur, 1999, 14-086-A20

Débridement - Parage Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Débridement - Parage Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Débridement - Parage Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Ostéosynthèse À minima Profiter de l’ouverture pour réduction anatomique Fixation externe ou centro-médullaire percutanée4,5 Malgré complications inhérentes aux fiches Prévenir les déformations irréductibles Ne pas compromettre les gestes ultérieurs Comblement de perte osseuse par ciment ou billes aux antibiotiques 4 Kenzora JE, Edwards CC, Browner BD, Gamble JG, DeSilva JB.. Acute management of major trauma involving the foot and ankle with Hoffmann external fixation. Foot Ankle. 1981 May;1(6):348-61. 5 Seibert FJ, Fankhauser F, Elliott B, Stockenhuber N, Peicha G. External fixation in trauma of the foot and ankle.Clin Podiatr Med Surg. 2003 Jan;20(1):159-80. Review.

Ostéosynthèse Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Ostéosynthèse Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Couverture - Principes généraux Urgence différée de 48 à 72h jusqu’à 4 à 6 jours Pas de majoration des complications par rapport à la couverture en urgence Délimitation des zones vouées à la nécrose Réalisation du bilan artériographique si nécessaire Planification sur schéma thérapeutique Association des différents procédés possibles 3 Byrd HS., Spicer TE., Cierney G. Management of open tibial fractures. Plast reconst surg 1985; 76: 719-730 6 Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg. 1986 Sep;78(3):285-92.

Couverture – Cicatrisation dirigée Pour nous, Vaccum-Assisted Closure Therapy (V.A.C.®)7,8,9 Par définition, stades 3a voir certains stades 3b Préparation du site avant lambeau de couverture Pour certains Hyperbaric oxygénothérapie (HB.O.) seule ou associée10 Substituts cutanés moins adaptés dans cette indication9 7 Shilt JS, Yoder JS, Manuck TA, Jacks L, Rushing J, Smith BP. Role of vacuum-assisted closure in the treatment of pediatric lawnmower injuries. J Pediatr Orthop. 2004 Sep-Oct;24(5):482-7. 8 Page JC, Newswander B, Schwenke DC, Hansen M, Ferguson J. Negative pressure wound therapy in open foot wounds with significant soft tissue defects.Ostomy Wound Manage. 2005 Feb;51(2A Suppl):9S-14S. 9 Labler L., Keel M., Trentz O. Vacuum-Assisted Closure (V.A.C.®) for Temporary Coverage of Soft-Tissue Injury in Type III Open Fracture of Lower Extremities. Bibliography: Eur J Trauma 2004, 30:305-12 10 Riccio M, Paolo Pangrazi P, Campodonico A, Bertani A. Delayed microsurgical reconstruction of the extremities for complex soft-tissue injuries.Microsurgery. 2005;25(4):272-83.

Couverture - Greffe cutanée Déconseillée en première intention Après cicatrisation dirigée ou sur lambeau musculaire En peau mince, au dermatome électrique ou manuel Expansée plus souvent que continue Souvent à partir de la face interne de cuisse Peu de séquelles esthétiques et pas de séquelles fonctionnelles au site donneur Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Cicatrisation dirigée Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Cicatrisation dirigée - Greffe cutanée Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Cicatrisation dirigée - Greffe cutanée Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Lambeaux pédiculés Bilan artériographique et/ou doppler indispensable Limité par : L’importance et la localisation de la surface à couvrir La lésion du pédicule du lambeau Lambeaux fascio-cutanés à pédicule distal le plus souvent, notamment supra-malléolaire externe et plantaire médial11,12,13 Mais aussi neurocutané saphène externe14 Lambeaux musculaires peu utilisables au pied 11 Le Nen D, Stindel E, Caro P, Dubrana F, Lefevre C. Therapeutic possibilities of the lateral supra-malleolar flap and its variations. A propos of 6 clinical cases. Ann Chir Plast Esthet. 1996 Apr;41(2):127-35. 12 Hidalgo DA, Shaw WW. Anatomic basis of plantar flap design. Plast Reconstr Surg. 1986 Nov;78(5):627-36. 13 Pinsolle V, Reau AF, Pelissier P, Martin D, Baudet J. Soft-tissue reconstruction of the distal lower leg and foot: are free flaps the only choice ? Review of 215 cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(9):912-7; discussion 918. Epub 2006 Mar 20. 14 Belfkira F, Forli A, Pradel P, Guinard D, Moutet F. Distally based sural neurocutaneous flap: clinical experience and technical adaptations. Report of 60 cases. Ann Chir Plast Esthet. 2006 Jun;51(3):199-206. Epub 2006 Feb 24.

Lambeau supra-malléolaire externe Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Lambeau supra-malléolaire externe

Lambeaux libres Technique de choix pour certains11,12,13 Défects étendus ou composites Pas d’aggravation de la dévascularisation locale Moins agressif pour des parties molles déjà lésées Anastomose à distance possible avec ou sans pontage Mais, nécessité de maîtrise des procédures microchiurgicales Le lambeau de grand dorsal reste la référence14 Nous n’en avons pas l’expérience 11 Kim S.S., Lee M.J., Cho M.D. Microsurgical reconstruction in the management of complicated tibial fractures. Microsurgical Reconstruction 1994, 2 : 171 - 176. 12 Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg. 1986 Sep;78(3):285-92. 13 Khouri RK, Shaw WW. Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10-year experience with 304 consecutive cases. J Trauma. 1989 Aug;29(8):1086-94. 14 Hidalgo D.A. Latissimus dorsi free flaps. Microsurgery in trauma. Futura Publishing Co. NY 1987 : 245 – 256.

Conclusion Place certaine pour la cicatrisation dirigée en pression négative Importance croissante des lambeaux pédiculés Lambeaux libres toujours pertinents en première ou seconde intention Dans tous les cas, séquelles fonctionnelles importantes Troubles statiques Déformations, douleur, raideur Problème de chaussage, réadaptation fonctionnelle Éventuels temps de reconstruction secondaires difficiles sur tissus cicatriciels fragiles Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations