Itinéraire des séquelles des membres en traumatologie Dr Marchaland JP Chirurgien orthopédiste et traumatologue

Définir la séquelle: Larousse: Futura santé: In English: after- effect Littéraire. Suite de gens ou de choses attachés à quelqu'un, à quelque chose : On l'a chassé, lui et sa séquelle. Lésion ou manifestation fonctionnelle persistant après la guérison d'une maladie, d'une blessure.   Futura santé: Marque ou handicap définitif laissé par une maladie ou un accident In English: after- effect

Ma définition: Effets visibles ou invisibles dans les suites d’un traumatisme, responsables d’un handicap fixé ou évolutif avec pour conséquence une atteinte de l’intégrité sociale de la personne.

Séquelle post traumatique Traumatisme à haute énergie Accidents voie publique Certains accident de travail Blessures de guerre Attentats Catastrophes naturelles

Le corollaire Gravité constante du traumatisme et des lésions Evolution longue Impact psychologique important « Hospitalisme » Problème de désocialisation Casse tête pour le praticien

Les agents vulnérants Véhicules « Outillage »

Agents balistiques: bombes, obus, grenade, mines, éclats et balles

Cibles

Lésions liées à: Énergie cinétique = ½ masse x vitesse d’une façon générale Vitesse, taille (énergie cinétique) direction de l’ agent balistique

Lésions

Lésions

Lésions Atteinte osseuse : fragments osseux avec d’autres trajets lésionnels (idem balles à fragmentations)

Donc traumatismes Non pénétrants Pénétrants le plus souvent

Anatomo pathologie Lésions osseuses Lésions de la peau, des aponévroses, des muscles Atteinte vasculo - nerveuse Fractures ouvertes Amputation ou désarticulation initiale Écrasement (crush syndrom) Lésions de blast Poly criblage Brûlures

Problème principal dans les traumatismes non pénétrants Syndromes aigu des loges Problème principal dans les traumatismes pénétrants Infection ostéo articulaire

Fracture ouverte

Amputation partielle initiale

Amputation complète

Poly criblage

Ecrasement

Classification des brûlures

Pieds de mine – Pieds de ponts

Pieds de motards

Donc il va falloir traiter ces lésions Les séquelles liées: Au traumatisme À la morbidité du traitement Aux complications du traitement

Principes du traitement médico - chirurgical Lutte contre l’infection Immobiliser l’os (ostéosynthèse) Couvrir l’os Faire cicatriser les parties molles

Lutte contre l’infection Le parage chirurgical Consiste à exciser de façon extensive (voire carcinologique) tous les tissus dévitalisés ou voués à la nécrose (os, parties molles) Voire amputation……. Peut être répété plusieurs fois à un ou 2 jours d’intervalle en fonction des lésions L’ antibioprophylaxie importante mais ne remplace pas la chirurgie

Parage

Parage

Parage

Parage

Parage

Ostéosynthèse: fixer l’os Proscrire l’ostéosynthèse intra focale

Préférer l’ostéosynthèse extra focale: fixateur externe

Avantages de la fixation externe: Facilite les soins, les pansements, le nursing, la surveillance et l’évacuation du blessé Évite d’entretenir une infection osseuse par un matériel intra – focal Mêmes avantages en terme fonctionnel (reprise appui, rééducation) que les autres techniques

Couverture de l’os Classifications en fonctions des lésions des parties molles si fracture osseuse Cauchois Duparc Gustillo Anderson

Cauchois Duparc Type 1 : plaie punctiforme ou linéaire sans décollement ni contusion, suturable Type 2 : plaie à berges contuses ou avec décollement ou contusion cutanée avec risque de nécrose secondaire Type 3 : lésion avec perte de substance cutanée

Gustillo Anderson Type 1 : plaie inférieure à 1cm de long Type 2 : plaie supérieure à 1cm sans lésions extensives des PM Type3 : lésions extensives des parties molles - 3a: os et foyer de fracture avec périoste intact - 3b: os dépériosté avec risque de séquestration - 3c : lésion vasculaire avec ischémie du membre

Cicatrisation Suture simple immédiate avec risque de désunion ou nécrose secondaire

Cicatrisation Fermeture progressive par élastiques en silicone

Cicatrisation par Thérapie par Pression Négative

Cicatrisation par greffe de peau

Lambeaux de couverture Lambeaux pédiculés (sur pédicule VN) Muscle: Gastrocnémien médial, latéral, soléaire Fascio cutané: sural médial à pédicule distal Lambeaux libres (suture artérielle micro – chirurgicale): Grand dorsal Péroné vascularisé

Quelles séquelles? Amputation Déformations, arthrose Ostéo arthrite Séquelles algodystrophiques Séquelles neurologiques Esthétiques Trophiques Psycho sociales

Séquelles à mettre en balance avec : Récupération fonctionnelle Gravité des lésions initiales, surtout si pronostic vital engagé du patient ou de l’ un de ses membres Vivre avec ces séquelles ou proposer des chirurgies de correction si vécu très péjoratif

Amputation Initiale Soit traumatique Thérapeutique Secondaire sur séquelles infectieuse ou fonctionnelle

Amputation en cuisse Très mauvais résultat fonctionnel Tout faire pour garder le genou

8cm

Cal vicieux, arthrose

Prothèses

Arthrodèses

Ostéoarthrite : long difficile, rechutes Traitement: mêmes principes que précédemment voire amputation puis appareillage

Séquelles neurologiques, d’algodystrophie ou Sd de Volkmann Raideur Déformations Etc.…….. Traitement difficile et aléatoire allant parfois jusqu’à l’amputation

Main radiale Volkmann Main ulnaire

Esthétiques Trophiques Rétractions tendineuses, raideur articulaire Perte des qualités cosmétiques de la peau Elasticité Hypo ou hyper sudation Dépilation Troubles du drainage veineux, lymphatique Hypotrophie musculaire

Esthétiques, trophiques

Psycho – sociales Désinsertion socio – professionnelle liée à des hospitalisations longues et/ou répétées Perte d’emploi Perte de la structure familiale au profit de l’hôpital Exclusion Clochardisation Ethylisme Dépression Névroses post traumatiques Suicides

Témoignage d’une victime de l’attentat de Karachi (mai 2002) J’ai entendu une explosion épouvantable; sous le choc, j’ai été projeté en l’air et je suis retombé en traversant le plancher du car. Je n’ai pas perdu connaissance mais je ne sentais plus mes jambes et mes pieds, je ne voyais et n’entendais plus rien. Après quelques instants, j’ai recouvré la vue et j’ai enlevé moi - même des morceaux de métal plantés dans mon ventre, avant d’être extrait du véhicule….