Rotablator bail out sur échec dangioplastie P. Commeau Ollioules P. Commeau Ollioules

Conflit dintérêt Consultant Rotablator pour BSCI Consultant Rotablator pour BSCI

Autour dune observation… Patient 55ans Patient 55ans Multiples facteurs de risque Multiples facteurs de risque Traité 1 mois auparavant pour SCA ST+ antérieur par stenting nu sur lésion coupable située sur lIVA dans un autre centre Traité 1 mois auparavant pour SCA ST+ antérieur par stenting nu sur lésion coupable située sur lIVA dans un autre centre Ré-hospitalisé pour angor récurrent dans notre centre Ré-hospitalisé pour angor récurrent dans notre centre Patient 55ans Patient 55ans Multiples facteurs de risque Multiples facteurs de risque Traité 1 mois auparavant pour SCA ST+ antérieur par stenting nu sur lésion coupable située sur lIVA dans un autre centre Traité 1 mois auparavant pour SCA ST+ antérieur par stenting nu sur lésion coupable située sur lIVA dans un autre centre Ré-hospitalisé pour angor récurrent dans notre centre Ré-hospitalisé pour angor récurrent dans notre centre

Résultat sur lIVA considéré comme satisfaisant Résultat sur lIVA considéré comme satisfaisant Décision dangioplastie « ad-hoc » sur le réseau CX Décision dangioplastie « ad-hoc » sur le réseau CX Pas de geste sur la CD Pas de geste sur la CD Résultat sur lIVA considéré comme satisfaisant Résultat sur lIVA considéré comme satisfaisant Décision dangioplastie « ad-hoc » sur le réseau CX Décision dangioplastie « ad-hoc » sur le réseau CX Pas de geste sur la CD Pas de geste sur la CD

3 MOIS PLUS TARD…Récidive dangor

Arrêt de la procédure Discussion avec le patient lui expliquant les difficultés techniques… Discussion avec le patient lui expliquant les difficultés techniques… Proposition de tentative dathérectomie rotative en dernier recours avant pontage Proposition de tentative dathérectomie rotative en dernier recours avant pontage Le patient sort à J 1 car il travaille … Le patient sort à J 1 car il travaille … Il revient 1 semaine plus tard Il revient 1 semaine plus tard Discussion avec le patient lui expliquant les difficultés techniques… Discussion avec le patient lui expliquant les difficultés techniques… Proposition de tentative dathérectomie rotative en dernier recours avant pontage Proposition de tentative dathérectomie rotative en dernier recours avant pontage Le patient sort à J 1 car il travaille … Le patient sort à J 1 car il travaille … Il revient 1 semaine plus tard Il revient 1 semaine plus tard

Autour dune 2 nde observation… Patient 79 ans Patient 79 ans HTA, HCT, HCV HTA, HCT, HCV Coronarien ancien stenté puis ponté en 10/2011 Coronarien ancien stenté puis ponté en 10/2011 MIG-MBG et MID-IVA MIG-MBG et MID-IVA Ré-hospitalisé pour angor récurrent et EE « litigieuse » Ré-hospitalisé pour angor récurrent et EE « litigieuse » Patient 79 ans Patient 79 ans HTA, HCT, HCV HTA, HCT, HCV Coronarien ancien stenté puis ponté en 10/2011 Coronarien ancien stenté puis ponté en 10/2011 MIG-MBG et MID-IVA MIG-MBG et MID-IVA Ré-hospitalisé pour angor récurrent et EE « litigieuse » Ré-hospitalisé pour angor récurrent et EE « litigieuse »

PROCÉDURE 24H PLUS TARD Décision de mutation dans un centre expert pour athérectomie rotative par Rotablator

MAIS IL FAUT RESPECTER CERTAINES RÈGLES CAR SINON…..

Cas n°1 Mme GY, patiente de 65ans, randonneuse Mme GY, patiente de 65ans, randonneuse HTA, HCV et HCT familiale HTA, HCV et HCT familiale Angor deffort crescendo avec douleurs spontanées depuis quelques jours Angor deffort crescendo avec douleurs spontanées depuis quelques jours EE positive en inférieure à 75 Watts EE positive en inférieure à 75 Watts Coronarographie demblée, patiente prétraitée par Plavix-Kardégic Coronarographie demblée, patiente prétraitée par Plavix-Kardégic Mme GY, patiente de 65ans, randonneuse Mme GY, patiente de 65ans, randonneuse HTA, HCV et HCT familiale HTA, HCV et HCT familiale Angor deffort crescendo avec douleurs spontanées depuis quelques jours Angor deffort crescendo avec douleurs spontanées depuis quelques jours EE positive en inférieure à 75 Watts EE positive en inférieure à 75 Watts Coronarographie demblée, patiente prétraitée par Plavix-Kardégic Coronarographie demblée, patiente prétraitée par Plavix-Kardégic

Décision de Rotablator en bail out Franchissement aisé du Rotawire Franchissement aisé du Rotawire Utilisation dune fraise de 1.75mm Utilisation dune fraise de 1.75mm Franchissement difficile de la longue lésion tubulaire de CD3 Franchissement difficile de la longue lésion tubulaire de CD3 « aller-retour » répétés « aller-retour » répétés Puis…. Puis…. Franchissement aisé du Rotawire Franchissement aisé du Rotawire Utilisation dune fraise de 1.75mm Utilisation dune fraise de 1.75mm Franchissement difficile de la longue lésion tubulaire de CD3 Franchissement difficile de la longue lésion tubulaire de CD3 « aller-retour » répétés « aller-retour » répétés Puis…. Puis….

Transfert en chirurgie Patiente quasi-asymptomatique, bonne hémodynamique, ECG peu modifié (rabotage des ondes r en inférieur) Patiente quasi-asymptomatique, bonne hémodynamique, ECG peu modifié (rabotage des ondes r en inférieur) Transfert SAMU, KT guide en place perfusé avec du sérum hépariné Transfert SAMU, KT guide en place perfusé avec du sérum hépariné Direct au bloc opératoire Direct au bloc opératoire Extraction de la sonde et triple pontage (MIG-IVA, Ao-IVP et Ao-Diagonale) Extraction de la sonde et triple pontage (MIG-IVA, Ao-IVP et Ao-Diagonale) Pas de sortie de pompe… et décès sur table Pas de sortie de pompe… et décès sur table Patiente quasi-asymptomatique, bonne hémodynamique, ECG peu modifié (rabotage des ondes r en inférieur) Patiente quasi-asymptomatique, bonne hémodynamique, ECG peu modifié (rabotage des ondes r en inférieur) Transfert SAMU, KT guide en place perfusé avec du sérum hépariné Transfert SAMU, KT guide en place perfusé avec du sérum hépariné Direct au bloc opératoire Direct au bloc opératoire Extraction de la sonde et triple pontage (MIG-IVA, Ao-IVP et Ao-Diagonale) Extraction de la sonde et triple pontage (MIG-IVA, Ao-IVP et Ao-Diagonale) Pas de sortie de pompe… et décès sur table Pas de sortie de pompe… et décès sur table

Courtesy of P.Kirchhof RotawireFraise Rotablator Struts du stent Catheter guide

Cas n°2 Mr FL, patient de 73 ans Mr FL, patient de 73 ans Hospitalisé 1 mois auparavant dans un service régional pour SCA antérieur Hospitalisé 1 mois auparavant dans un service régional pour SCA antérieur Stenting direct et impossibilité dexpandre le stent Stenting direct et impossibilité dexpandre le stent Récurrence douloureuse 48 h après, cédant au renforcement de la thérapeutique Récurrence douloureuse 48 h après, cédant au renforcement de la thérapeutique Apparition dune rectorragie sévère avec déglobulisation….Néo du sigmoïde Apparition dune rectorragie sévère avec déglobulisation….Néo du sigmoïde Mr FL, patient de 73 ans Mr FL, patient de 73 ans Hospitalisé 1 mois auparavant dans un service régional pour SCA antérieur Hospitalisé 1 mois auparavant dans un service régional pour SCA antérieur Stenting direct et impossibilité dexpandre le stent Stenting direct et impossibilité dexpandre le stent Récurrence douloureuse 48 h après, cédant au renforcement de la thérapeutique Récurrence douloureuse 48 h après, cédant au renforcement de la thérapeutique Apparition dune rectorragie sévère avec déglobulisation….Néo du sigmoïde Apparition dune rectorragie sévère avec déglobulisation….Néo du sigmoïde

Bilan dextension favorable en faveur dune intervention rapide Bilan dextension favorable en faveur dune intervention rapide Décision dune nouvelle tentative d « optimisation » du stenting Décision dune nouvelle tentative d « optimisation » du stenting Transfert du patient (et du cardiologue) dans notre centre Transfert du patient (et du cardiologue) dans notre centre Bilan dextension favorable en faveur dune intervention rapide Bilan dextension favorable en faveur dune intervention rapide Décision dune nouvelle tentative d « optimisation » du stenting Décision dune nouvelle tentative d « optimisation » du stenting Transfert du patient (et du cardiologue) dans notre centre Transfert du patient (et du cardiologue) dans notre centre

EvolutionEvolution Persistance dun fond douloureux en fin de procédure pendant ½ h Persistance dun fond douloureux en fin de procédure pendant ½ h T<0 en antéro-apical mais… T<0 en antéro-apical mais… Écho 2D: akinésie apicale très limitée Écho 2D: akinésie apicale très limitée Tn : 10 ng/l à 24 h puis RAS Tn : 10 ng/l à 24 h puis RAS Pas délévation des CPK ni des CPK mb Pas délévation des CPK ni des CPK mb Opéré de son néo colique à 1 mois sans complications…. Opéré de son néo colique à 1 mois sans complications…. Persistance dun fond douloureux en fin de procédure pendant ½ h Persistance dun fond douloureux en fin de procédure pendant ½ h T<0 en antéro-apical mais… T<0 en antéro-apical mais… Écho 2D: akinésie apicale très limitée Écho 2D: akinésie apicale très limitée Tn : 10 ng/l à 24 h puis RAS Tn : 10 ng/l à 24 h puis RAS Pas délévation des CPK ni des CPK mb Pas délévation des CPK ni des CPK mb Opéré de son néo colique à 1 mois sans complications…. Opéré de son néo colique à 1 mois sans complications….

Take home messages Attention au rotablator dans les stents Attention au rotablator dans les stents Possible…… mais: Possible…… mais: Attendre au moins 1mois avant de fraiser Attendre au moins 1mois avant de fraiser Etre sur de passer dans la bonne lumière du stent et non pas dans une maille car risque de mobilisation du stent lors des rotations de la fraise Etre sur de passer dans la bonne lumière du stent et non pas dans une maille car risque de mobilisation du stent lors des rotations de la fraise Commencer par des petites fraises pour concasser la plaque sans vouloir franchir Commencer par des petites fraises pour concasser la plaque sans vouloir franchir Attention au rotablator dans les stents Attention au rotablator dans les stents Possible…… mais: Possible…… mais: Attendre au moins 1mois avant de fraiser Attendre au moins 1mois avant de fraiser Etre sur de passer dans la bonne lumière du stent et non pas dans une maille car risque de mobilisation du stent lors des rotations de la fraise Etre sur de passer dans la bonne lumière du stent et non pas dans une maille car risque de mobilisation du stent lors des rotations de la fraise Commencer par des petites fraises pour concasser la plaque sans vouloir franchir Commencer par des petites fraises pour concasser la plaque sans vouloir franchir

Symposium Boston Scientific 25 janvier 2012 ; 17h – 19h Salle Endoume Le Rotablator : plus de vingt ans et pas une ride ! Lhistoire dun classique dont on ne peut se passer. Modérateurs : P. Dupouy (Antony), V. Stratiev (St Denis), P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Quelles indications en 2012 ? P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Rotablator en bail-out sur échec dangioplastie P. Commeau (Ollioules) Tips & Tricks - Comment apprivoiser le guide ? B. Huret (Caen) - Technique de fraisage P. Brunel (Nantes) - Quand sarrêter de fraiser pour compléter au ballon? M. Gilard (Brest) Comprendre et gérer les complications - Rupture de coronaire G. Robert (Perpignan) - La coronaire ne circule plus T. Lhermusier (Toulouse) - La fraise bloquée ne revient pas P. Meyer (St Laurent du Var) Conclusions