Lithiases biliaires F Labbé IFSI septembre 2017

Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Définitions Rôle de l’IDE en préopératoire en hôpital de semaine aux urgences Rôle de L’IBODE La salle Mise en condition Préparation à l’opération Temps noble Rôle de l’IDE en postopératoire en hospitalisation classique

Introduction Rappels anatomiques Rappels physiologiques Quelques chiffres Rôle de l’IDE en préopératoire en hôpital de semaine aux urgences Rôle de L’IBODE La salle Mise en condition Préparation à l’opération Temps noble Rôle de l’IDE en postopératoire

Anatomie de l’abdomen

Récessus de la cavité abdominale

Anatomie de la voie biliaire 2 litres

Anatomie du pancréas

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Bile : composition Acides biliaires produits à partir du cholestérol Absorption des lipides Homéostasie du cholestérol Elimination de produits de dégradation Acides biliaires produits à partir du cholestérol

Bilirubine Produit de dégradation des hématies

Saponification du cholestérol Précipitation de cristaux de cholestérol

Rôle de la vésicule ?

Définitions - lithiase vésiculaire : maladie de la vésicule qui contient des calculs (troubles moteurs de la vésicule, précipitation de cholestérol par défaut de solubilisant). -pancréatite aigüe : inflammation du pancréas entraînant une digestion des tissus intra abdominaux, et un relargage dans la circulation sanguine d’enzymes. - pancréatite aiguë biliaire : due au passage d’un microcalcul au travers du sphincter d’Oddi. - cholangiographie : injection de produit de contraste radio-iodé par le drain de Kehr pour vérifier radiologiquement l’absence de fuite, ou d’obstacle sur la voie biliaire.

Définitions Les mots terminés en «ite» désignent l’inflammation aiguë d’un organe (angiocholite) Le radical «cholécyst» désigne la vésicule Le radical « angiochol » désigne la voie biliaire Les mots terminés en «ectomie» désignent l’ablation d’un organe(cholécystectomie) Anastomose : abouchement de 2 organes creux entre eux (anastomose cholédocoduodénale). Fistule : communication anormale entre un organe creux et la peau, ou un autre organe creux (fistule bilio cutanée, fistule cholécystoduodénale).

Cholécystite aiguë

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Quelques chiffres 1/3 des français ont un calcul après 40 ans Un nombre « X » va en souffrir Parmi ceux là ¼ va faire une complication 4 % va en mourir 5 % de pancréatite grave (50 % de mortalité) 300000 cholécystectomie chaque années 5 % de lithiase cholédocienne 50 % des calculs cholédociens de moins de 3 mm s’évacuent sans complication

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Rôle de l’IDE en chirurgie ambulatoire Accueil (souvent le matin « seule ») Dossier : anesthésique infirmier (récupérer les bilans) chirurgical (colique hépatique, ou complication refroidie) iconographique (TDM, écho, IRM, echoendoscopie) administratif (famille, profession, mode de sortie) La malade : interrogatoire (arrêt de ttt, nouveaux symptômes, à jeun, douche) pancarte (TA, pouls, temp). soins : champ op, prémédications,

La colique hépatique Douleur épigastrique Brutale Irradiant en hémiceinture vers la pointe de l’épaule droite Provoquée par l’alimentation Durant 2 à 3 heures Très intense Examen normal à distance

Echographie

Bilan sanguin BES, urée, créatinine, numération, TP, TCA, groupe TGO (ASAT), TGP (ALAT), gamma GT, bilirubine, phosphatase alcaline Lipasémie

Champ opératoire Laparotomie, coelioscopie

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Rôle de l’IDE en urgence Accueil (souvent patient très algique et angoissé) La malade : interrogatoire (colique hépatique, ictère, selles, urines) pancarte (TA, pouls, temp, poids). soins : même bilan, accompagnement en RX Dossier : infirmier (récupérer les bilans) iconographique (TDM, écho, IRM, echoendoscopie) administratif (famille, profession, mode de sortie)

La colique hépatique Bloc à 2 mois Douleur épigastrique Brutale Irradiant en hémiceinture vers la pointe de l’épaule droite Provoquée par l’alimentation Durant 2 à 3 heures Très intense Pas de fièvre Pas d’ictère Constantes normales Signe de Murphy à la palpation Bloc à 2 mois

La cholécystite Bloc dans les 5 jours (ou à 2 mois) Douleur de type colique hépatique depuis quelques jours Fièvre 38° Sub ictère 24 heures Constantes normales Défense en hypochondre droit Bloc dans les 5 jours (ou à 2 mois)

Angiocholite Bloc dans les 24 heures Ictère par obstruction Séquence Douleur (type colique hépatique) Fièvre (40 ° avec frisson) Ictère progressif et fluctuant Ictère par obstruction Jaunisse cutanéo muqueuse Selles décolorées Urines foncées orangées Bradycardie lésions de grattage Choc septique possible Bloc dans les 24 heures

Diagnostic différentiel ictère néoplasique Ictère progressif « nu ») Pas de douleur Pas de fièvre Amaigrissement

Pancréatite aigüe lithiasique Lipase : NX5 Douleur syncopale Brutale Déclenchée par un repas Epigastrique transfixiante Position antalgique Bloc dans les 10 jours ou 6 mois

Pancréatite aigüe lithiasique Formes cliniques Formes comateuses Formes confusionnelles Ventre souple Constantes normales

Rôle de l’IDE en urgence Accueil (souvent patient très algique et angoissé) La malade : interrogatoire (colique hépatique, ictère, selles, urines) pancarte (TA, pouls, temp, poids). soins : même bilan, accompagnement en RX Dossier : infirmier (récupérer les bilans) iconographique (TDM, écho, IRM, echoendoscopie) administratif (famille, profession, mode de sortie)

Rôle de l’IDE aux urgences premiers soins VVP, serum physiologique Calmer les douleurs ! (souvent la morphine est nécessaire, mais on rajoute toujours le Perfalgan et les antispasmodiques) PAS d’ATB en urgence Bilan : hépatique pancréatique, groupe, coag, num BES

Rôle de l’IDE en urgence Accueil (souvent patient très algique et angoissé) La malade : interrogatoire (colique hépatique, ictère, selles, urines) pancarte (TA, pouls, temp, poids). soins : même bilan, accompagnement en RX Dossier : infirmier (récupérer les bilans) iconographique (TDM, écho) administratif (famille, profession, mode de sortie)

TDM et voie biliaire Epaississement paroi « bien vue » Calculs « mal vus »

Echoendoscopie Examen le plus fiable actuellement

Bili IRM Fiable pour les gros calculs

TDM et pancréatite Apprécie la gravité Jamais avant 48 heures

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Préparation de la salle Cœlioscopie…

…ou laparotomie ?

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Cholécystectomies, les mêmes gestes… Laparotomie Cœlioscopie

…mais pas les mêmes difficultés

Calculs du cholédoques Une instrumentation, et des difficultés bien différentes Laparotomie Cœlioscopie

Calculs du cholédoque Drains biliaires Transcystique D’Escat Intracholédocien de Kehr

Calculs du cholédoque Extraction par voie endoscopique

Dérivation des voies biliaires

Fin d’intervention Toilette péritonéale Vérification de l’hémostase Drains Compte des compresses arrêté Changement de gant, instruments, champs

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Soins après cholécystectomie « simple » Surveillance Surveiller l’absence de saignement Toute douleur aigue doit faire envisager une fuite de bile Soins Stop toute sonde dès réveil (SNG, SU) Antalgiques «simples» en coelio Réalimenter J0 Stop KT dès reprise alimentaire Sortie J0 (coelio), J5 (laparo) Consignes Les fils se résorbent seuls en 1 mois Régime sans graisse cuite 15 jours AT 15 jours (recommandation sécu)

Hémorragie interne

Un malade qui est pâle et a soif saigne Message Un malade qui est pâle et a soif saigne

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Soins J1 J2 Complications hémorragie fuite de bile Complications de l’anesthésie Surveillance constante douleur ++++ drains Soins perfusion Anticoagulant, antalgique, antibiotique ttt du « terrain » stop toute sonde (SNG, SU) surveiller drains Nursing

Les drains Aspiratif Murale (Shirley) Au bocal (Redon) Modules de lavage Davol Van Sonnenberg, Mac Ring... «Artisanaux» En siphonnage Lame (tubulée, ondulée) Drain souple

Un drain qui ne donne pas est un drain bouché, c’est sûrement un malade qui saigne

But des drains Evacuer les sécrétions Laver Rappliquer les décollements Sentinelle

Surveillance d’un drain Le contenu Qualité Quantité Le contenant La peau Le pot

Vérifier la fixation des drains et sondes de mobiliser vos malades Message Vérifier la fixation des drains et sondes avant de mobiliser vos malades

Soins J2 J5 « intervalle libre » Nursing (lever) alimentation J1 J2 sans graisse cuite clampage Kehr J5 plaie à l’air J2 Stop perf J3 Antalgiques per os, ATB 5 jours Reprise ttt habituels Compenser Kehr dose à dose avec du Ringer lactate Surveillance temp drains paroi

Message Mobiliser vos malades

Soins après J5 Complications Infection du site opératoire profond et superficiel (péritonites, abcès, fistules) Complications nosocomiales (infection pulmonaire, infection urinaire, constipation, phlébite, escarre) Surveillance Paroi Courbe de température Les drains Les gaz Soins Reprise alimentaire normal sans graisse cuite (15 jours) Compenser la bile avec de l’eau de Vichy dès réalimentation Ablations des agrafes (J 10) Ablations des drains (50 cc/j si intra abdominal) Education des stomisés

Abcès de paroi

Abcès sous phrénique

Prise en charge des drains biliaires Règles communes Toujours une cholangiographie avant d’enlever le drain Le drain n’est pas enlevé avant plusieurs semaines Variation suivant les équipes Celles qui ne clampent pas le drain d’emblée Clampage intermittent Mise en pression progressive par mise en Y du système Date de la cholangio (du 4ème jour à la 3ème semaine) Date de l’ablation du drain (du 15ème jour à la 6ème semaine) Lors de l’ablation du drain (toujours en hospitalisation) Vérifier que la cholangio à été faite Laisser le malade au lit 2 à 3 heures Ne jamais tirer sur un drain qui ne vient pas Parfois ATB Parfois bilan Parfois «à jeun»