C. Agout, G. Bacle, E. Marteau, J. Laulan Which technique for treatment of chronic thumb MP joint instabilty ? Comparison of 3 techniques with a mean follow-up of 84 months Messieurs les modérateurs, mes chers confrères, je vais vous présenter une étude sur la prise en charge des instabilités chroniques de la métacarpo-phalangienne du pouce. (clic) C. Agout, G. Bacle, E. Marteau, J. Laulan

Clinical evaluation of 3 surgical procedures used in the unit INTRODUCTION INJURIES TO THE THUMB COLLATERAL LIGAMENT Acute surgery 90 % VG or G functionnal results PROBLEMATIC : Pathology often unsuspected Evolution : chronic instability of the MP Various surgical procedures Primary repair Ligament reconstruction (static or dynamic) Arthrodesis Les lésions ligamentaires de la MP du pouce donnent en cas de réparation précoce plus de 90 % de bons ou de très bons résultats fonctionnels. Alors le problème réside plus sur le caractère méconnue de cette pathologie car en effet tout retard diagnostique ou traitement inadapté peu aboutir à une instabilité chronique de la MP du pouce. Et là le traitement chirurgical reste encore débattu. De nombreuses techniques chirurgicales sont décrites, les réinsertions ligamentaires tardives, les reconstructions ligamentaires (ou ligamentoplasties) et les arthrodèses. Le but de cette étude était donc d’évaluer de manière rétrospective les résultats cliniques et radiologiques des trois techniques chirurgicales que nous réalisions dans le service (clic) MAIN OBJECTIVE : Clinical evaluation of 3 surgical procedures used in the unit

PATIENTS & METHODS Retrospective monocentric study  Inclusion criteria : Symptomatic instability of the MP joint stage III (> 30° & lack of fracture) Evolution > 6 weeks Operated between 2000 and 2012  Exclusion criteria : Hyperextension instability Degenerative instability FU < 2 years Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur une série consécutive de patients opérés dans le service. Les critères d’inclusions étaient le diagnostic d’instabilité symptomatique de la MP de grade III selon la classification de Palmer modifié Hintermann évoluant depuis plus de six semaines. Les critères d’exclusion étaient la présence d’une instabilité en hyperextension associée, les origines dégénératives et les patients dont le suivi était inférieur à 2 ans. (Clic)

MEAN FOLLOW-UP = 84 MOUNTHS (24-164) PATIENTS & METHODS 67 INCLUDED PATIENTS 55 CLINICAL REVISIONS MEAN AGE : 45,5 YEARS (15-80) 31 FEMALES AND 24 MENS 63,6 % DOMINANT THUMB HARD MANUEL WORKER LIGHT MANUEL WORKER SEDENTARY JOB RETIRED 67 patients ont été inclus dans l’étude et 55 ont finalement pu être revus cliniquement et radiologiquement. L’âge moyen lors de la chirurgie était de 45 ans, avec majoritairement de femmes. Dans 2/3 des cas le pouce dominant était atteint. Une origine professionnelle a été retrouvée dans 1/3 des cas. Et dans plus de 50% des cas aucun traitement initial n’avait été réalisé. La population était essentiellement composée de travailleurs manuels lourds dans 50% de cas. Le recul moyen était de 7 ans. (Clic) WORKPLACE ACCIDENT : 19 CASES NONE INITIAL TREATMENT : 53 % MEAN FOLLOW-UP = 84 MOUNTHS (24-164)

CHRONIC INSTABILITY MP JOINT PATIENTS & METHODS CHRONIC INSTABILITY MP JOINT 20 cases 25 cases 10 cases Trois techniques chirurgicales ont donc ainsi été réalisées. Le choix de la technique était essentiellement basé sur les constatations per-opératoires : l’état du ligament et la présence de lésions chondrales. (clic) Ainsi 20 patients ont été opérés par réinsertions ligamentaires. Dans 10 cas, une ligamentoplastie selon la technique de Guelmi était réalisée, c’est une reconstruction ligamentaire de type os-retinaculum-os provenant du second compartiment des extenseurs. Pour les 25 autres patients une arthrodèse de la MP était réalisée. LIGAMENT RECONSTRUCTION PRIMARY REPAIR ARTHRODESIS

RESULTS OBJECTIVE CLINICAL RESULTS PRIMARY REPAIR LIGAMENT RECONSTRUCTION ARTHRODESIS TIP-PINCH 88,9 % 83,9 % 94,0 % GRIP 91,7 % 88,7 % 93,9 % OPPOSITION M1/M2 ANGLE MP ROM IP ROM Au niveau des résultats cliniques objectifs. Le groupe reconstruction ligamentaire présente les résultats les plus faibles au niveau de la force et les arthrodèses les meilleurs résultats (clic) LIGAMENT RECONSTRUCTION = THE LOWEST NO SIGNIFICANT DIFFERENCE (p=0,3106 et p=0,9940)

RESULTS OBJECTIVE CLINICAL RESULTS ARTHRODESIS = THE LOWEST PRIMARY REPAIR LIGAMENT RECONSTRUCTION ARTHRODESIS TIP-PINCH 88,9 % 83,9 % 94,0 % GRIP 91,7 % 88,7 % 93,9 % OPPOSITION 93,6 % 93,0 % 84,2 % M1/M2 ANGLE 97,8 % 89,3 % MP ROM IP ROM Au niveau de la mobilité de la première commissure, le groupe arthrodèse présentait les résultats les plus faibles (clic) ARTHRODESIS = THE LOWEST SIGNIFICANT DIFFERENCE (p=0,001 et p=0,002)

RESULTS OBJECTIVE CLINICAL RESULTS PRIMARY REPAIR LIGAMENT RECONSTRUCTION ARTHRODESIS TIP-PINCH 88,9 % 83,9 % 94,0 % GRIP 91,7 % 88,7 % 93,9 % OPPOSITION 93,6 % 93,0 % 84,2 % M1/M2 ANGLE 97,8 % 89,3 % MP ROM 80,4 % 70,1 % X IP ROM 98,1 % 95,7 % 90,6 % Au niveau des mobilités La mobilité de la MP était plus limitée après reconstruction ligamentaire par rapport au groupe réinsertion. (clic) LIGAMENT RECONSTRUCTION = THE LOWEST NO SIGNIFICANT DIFFERENCE (p=0,3530)

RESULTS SUBJECTIVE CLINICAL RESULTS ARTHRODESIS = THE MOST IMPORTANT PRIMARY REPAIR LIGAMENT RECONSTRUCTION ARTHRODESIS PAIN DECREASE 4,3 3,4 5,4 QUICK-DASH SATISFACTION (VS & S) RECOVERY RATE Au niveau des résultats cliniques subjectifs. C’est dans le groupe arthrodèse que l’on retrouve un gain sur l’EVA qui est le plus important. (clic) ARTHRODESIS = THE MOST IMPORTANT SIGNIFICANT DIFFERENCE (p=0,02)

RESULTS SUBJECTIVE CLINICAL RESULTS PRIMARY REPAIR LIGAMENT RECONSTRUCTION ARTHRODESIS PAIN DECREASE 4,3 3,4 5,4 QUICK-DASH 17,4 25,7 17,8 SATISFACTION (VS & S) RECOVERY RATE Pour le Quick-DASH le groupe reconstruction ligamentaire présente les moins bons résultats. (clic) LIGAMENT RECONSTRUCTION = THE MOST IMPORTANT NO SIGNIFICANT DIFFERENCE (p=0,2)

RESULTS SUBJECTIVE CLINICAL RESULTS PRIMARY REPAIR LIGAMENT RECONSTRUCTION ARTHRODESIS PAIN DECREASE 4,3 3,4 5,4 QUICK-DASH 17,4 25,7 17,8 SATISFACTION (VS & S) 95 % 70 % 88 % RECOVERY RATE En terme de satisfaction, le groupe reconstruction ligamentaire présentait le taux de satisfaction le plus faible sans qu’il y ait de différence significative retrouvée. (clic) LIGAMENT RECONSTRUCTION = THE LOWEST NO SIGNIFICANT DIFFERENCE (p=0,6742)

RESULTS SUBJECTIVE CLINICAL RESULTS PRIMARY REPAIR LIGAMENT RECONSTRUCTION ARTHRODESIS PAIN DECREASE 4,3 3,4 5,4 QUICK-DASH 17,4 25,7 17,8 SATISFACTION (VS & S ) 95 % 70 % 88 % RECOVERY RATE 30 % 68 % Il y a avait significativement moins de patients qui se sentaient guéris dans le groupe reconstruction ligamentaire. (clic) LIGAMENT RECONSTRUCTION = THE LOWEST SIGNIFICANT DIFFERENCE (p<0,05)

COMPLICATIONS & FAILURES ALL REVISIONS BY ARTHRODESIS RESULTS COMPLICATIONS & FAILURES 7 Algodystrophy : - Primary repair : 2/20 (10 %) - Ligament reconstruction : 3/10 (30 %) - Arthrodesis : 2/25 (8 %) Primary repair : - 5/20 (25 %) : instability at the last FU - No decrease of the ROM > 50 % Ligament reconstruction : - 6/10 (60 %) : instability at the last FU - Among the 4 orthers : 2 patients with a decrease of the ROM > 50 % Au niveau des complications et des échecs 7 patients ont présenté un syndrome d’algodystrophie résolutif au dernier recul. Dans le groupe réinsertion 25% des patients présentaient une instabilité résiduelle au dernier recul Dans le groupe reconstruction ligamentaire 6 patients sur 10 présentaient une instabilité à la révision. Parmi les 4 autres 2 patients présentaient une MP enraidie à plus de 50%. Nous déplorons 4 cas d’échecs : (clic) Tous ces patients on été ré-opéré par arthrodèse métacarpo-phalangienne. (clic) 4 Failures : - Primary repair : 1 case - Ligament reconstruction : 2 cases - Arthrodesis : 1 case ALL REVISIONS BY ARTHRODESIS

CONCLUSION DISAPPOINTING RESULTS AS MUCH AS POSSIBLE CHRONIC INSTABILITY MP JOINT PRIMARY REPAIR LIGAMENT RECONSTRUCTION ARTHRODESIS Pour conclure (clic) La littérature sur la place des réinsertions ligamentaires tardives reste pauvre. La majorité des auteurs contre-indique ce geste au profit des reconstructions ligamentaires après 6 semaines. Au contraire, l’analyse de nos résultats montre l’efficacité des réinsertions. C’est une technique peu invasive et fiable avec un seul échec sur les 20 patients opérés. La réparation ligamentaire doit être envisagée autant que possible. (clic) Concernant les reconstructions ligamentaires, la littérature est plus abondante avec environs 14 techniques chirurgicales et 6 types de greffon possibles. Les résultats de notre série sont les plus mauvais sur le Quick-DASH, l’EVA, la force, la stabilité et le taux de satisfaction. Au vu de ces résultats nous avons donc abandonné cette technique. Elles sont souvent critiquées par beaucoup d’auteurs l’arthrodèse est réservée en dernier recours en cas de dégénérescence arthrosique de l’articulation MP. Elles présentent les meilleurs résultats sur le gain en EVA et la force. L’arthrodèse donne des résultats fiables et durables au détriment d’une perte de mobilité définitive de la MP du pouce qui n’est pas ressentie comme fonctionnellement gênante par le patient. DISAPPOINTING RESULTS RELIABLE AND LASTING RESULTS AS MUCH AS POSSIBLE