Anesthésie du patient dénutri Cours dédié aux AMAR Dr zerbib

Introduction : La dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins protéino- énergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères. Il s’agit d’une perte tissulaire involontaire. L’amaigrissement se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte pondérale. Il peut être volontaire ou non.

Etiologie : Primaire (carence d’apports isolée) Pathologie maligne Malabsorption intestinale Pathologies inflammatoires du tube digestif Maladies infectieuses chroniques Traumatismes sévères, chirurgie majeure Insuffisance rénale chronique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque

Conséquences : Défaillance musculaire: respiratoire, cardiomyopathie : IVG retard à la vidange gastrique Immunodépression Défaut de cicatrisation Œdème par hypo albuminémie Altération fonctions intellectuelles Digestives : Atrophie muqueuse, diminution sécrétion, stéatose hepatique Endocriniennes : Aménorrhée, hypothermie, hypoglycémie… Carences  en vitamines: Pancytopénie (Folate), Neuropathie périph ou centrale (B1, B12), fracture ostéomalacie(vit D), trouble de vision (Vit E)… Augmentation de la morbimortalité

Pharmacocinétique : Distribution influencée par le rapport Masse maigre / Masse grasse -> risque de surdosage global de tous les medicaments hydro/liposolubles. Vidange gastrique ralentie. Défaut de synthèse protéique -> allongement des effets des médicaments. Altération de la fonction rénale -> accumulation des agents anesthésiques liposolubles et prolongation des effets. Baisse de la clairance hépatique et augmentation de la toxicité.

Evaluation pré anesthésique : Evaluation clinique : 1 - Interrogatoire : mécanisme rapidité et importance de la perte de poids  2 - Examen clinique : a- Signes de carence : Visage terne, peau sèche hyper pigmentée et desquamante, pâleur Altération des phanères : ongles cassants striés, cheveux secs et cassants Glossite, stomatite, œsophagite Hypotension , bradycardie Œdème des MI ou des lombes  Fonte du tissu adipeux sous cutané, fonte des masses musculaires

b- Mesures anthropométriques : IMC 16 →18.5 Dénutrition modérée 13 → 16 Dénutrition sévère < 13 Dénutrition grave : pronostic vital 3-Evaluation biologique Albumine < 35 g/l Transthyrétine = pré Alb < 0,2 g/l

Conduite anesthésique : Pas de supériorité de l’AG par rapport à l’ALR Pas de médicament d’anesthésie spécifique. Installation : risque accru d’escarre et de fracture, protection des points d’appuis. Monitorages : - Température: déperdition rapide, réchauffage lent - BIS: reflet de la profondeur d’anesthésie. - Monitorage de la curarisation

Remplissage vasculaire: - Optimisation des apports selon mesure d’un paramètre HDM reflétant la volémie - Bilan entrées/sorties - Colloïdes ++: pouvoir d’expansion volémique important pour un apport faible Ventilation: protectrice - 6ml/kg - PEP - Recrutement alvéolaire.

Hypnotique : - Propofol : liaison au protéine à98% ,effet hémodynamique plus marqué chez le patient en hypovolémie - Midazoleme : liaison au protéine 98% - Etomidate : liaison au protéine 75%,agent recommandé chez le patient fragile - Sevoflurane : Hypotenseur dose dépendant , Pourvoyeur d’hypothermie.

Sufentanil : Effet antalgique puissant , Liaison aux protéines plasmatiques = 92% Rémifentanil Liaison aux protéines plasmatiques = 70% Les curares : Antagonisation systématique des curares car faible musculature thoracique et risque accru de SDRA sur micro inhalation. Il faut toujours : Titrer les médicaments Respecter leur délai d’action Monitorer les effets

Période post opératoire Prise en charge de la douleur: - Précoce - Multimodale - Associer l’ALR à l’AG. déambulation précoce Prévention thromboembolique

Alimentation : A - Nutrition entérale - A chaque fois que possible, le plus souvent par sonde nasogastrique - Augmentation progressive du débit. - Inconvénients : diarrhée (diminuer le débit ou utiliser des préparations riches en fibres), fausses routes, infections B - Nutrition parentérale - En cas de nutrition entérale impossible  - Par voie veineuse périphérique en cas d'apports énergétiques et protéiques normaux avec des mélanges d'osmolarité700 mmol/kg et en changeant le site de perfusion tous les 2 jours - Par KT dans tous les autres cas ou quand l'assistance nutritive est prévue pour durer plus de 2 semaines

Conclusion Patients dénutris nombreux au bloc op. Sensibilisation au problème de la dénutrition et ses conséquences lourdes pour le patient (réanimation, réhospitalisation , décès)