Pertinence des analyses – pistes de mesures à prendre localement Pascal Pelletier, MD, FRCPC CIUSSS-MCQ Journée DPC, AMBQ Auberge Godefroy 22 mai 2015

Objectifs 1. Évaluer l’impact au laboratoire des mesures proposées dans le document «Usage judicieux de 14 analyses biomédicales» 2. Discuter des stratégies d’application locale des mesures proposées 3. Discuter des principales analyses courantes pouvant être rationalisées 4. Discuter des résultats du modeste sondage d’évaluation de la pratique

Sujet d’apparence simple mais… Objectif: Favoriser les échanges entre les membres

Utilisation inappropriée des analyses de laboratoire 25% des demandes d’analyses seraient non pertinentes The Carter Review, J Clin Pathol 2013;66:62–72 Comment contrôler la demande concrètement

Pertinence des analyses; contrôler la demande Formulaire (Requêtes) Bilans Amylase AST bilirubine directe CK-MB LDH EPS T4L urée vitD folate VB12 fer temps saignement VS Enseignement Informatique

Pertinence des analyses; contrôler la demande Formulaire (Requêtes) Bilans Comité de pertinence des analyses Comité important pour mise en place stratégies Enseignement Informatique

comité de pertinence Une des première tâche du comité Appliquer le document de l’INESSS 14 choix judicieux (Avril 2014) localement

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☻ Plus difficile à gérer Mauvaise utilisation des cliniciens Indication clinique non respectée

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IMPACT DES MODIFICATIONS DES REQUÊTES ET BILANS J Clin Pathol 2005;58:853–855

CK-MB Am J Clin Pathol 2014;141:415-419

DEVRAIT-ON STANDARDISER LES REQUÊTES? Trame de base d’une requête régionale ou provinciale Standardiser les analyses de routine 8 laboratoires = plus de 8 requêtes au CIUSSS-MCQ Conditions de prélèvement demeurent locales

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Antérieur à mon arrivée! Urée Créatinine Na K Cl

Ca++ total & ionisé calculé Phosphore Magnésium Protéines T Albumine

Devrait-on encore autoriser les bilans? Même retirés des requêtes, les demandes de bilans persistes Ex du bilan hépatique Définir certains bilans Hépatique

Diverses propositions en 2012 http://www.acb.org.uk/whatwedo/science/best_practice/test_profiles.aspx

ALT+Phosphatase A

MODIFICATION DES BILANS ET REQUÊTES Ne pas oublier Le système informatique de prescription Ordonnances collectives Bilans préopératoires

?

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Enseignement Présentations Médecins (assemblée CMDP) Étudiants (hôpitaux universitaires) Infirmières Pharmacien?

ENSEIGNEMENT VIA LES REQUÊTES ÉLECTRONIQUES; RAPPEL DES INDICATIONS CLINIQUES □ Électrophorèse des protéine □ Vitamine B12 □ Folates □ Vitamine D □ VS

Enseignement Distribuer les publications ex 14 choix judicieux aux membres du CMDP Partager les documents des membres de l’ABMQ? Site web Enseignement est essentiel et préalable Faire accepter les mesures

L’enseignement à ses limites suivi des pts sous statines Pourtant √ √ √

MESSAGE RÉPÉTÉ, RÉPÉTÉ… Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 151–167 2012 http://www.fda.gov/

Mesures sériées du bilan hépatique Am J Gastroenterol 2010;105:978–980

Bilans lipidiques accompagnés de CK+ALT CHRTR n=47254 (11 mois) ALT 67,8% (n=32061) CK 49,1%(n=23221) ALT+CK 46,2% (n=21833)

L’enseignement à ses limites; Parfois il faut contraindre Limiter la disponibilité des analyses Généraliste vs spécialiste Opposition des généralistes Aux indications cliniques reconnues Exiger une indication clinique reconnue associée à la demande? l’exemple des folates au CHU de Québec

Formulaire FOR-A-H-P 004F Pt se présente avec le formulaire Appel labo

☻ Autres formulaires?

Problématique des Formulaire Plusieurs formulaires: Gestion difficile Inscrire sur les requêtes l’indication clinique? Espace limité Inscrire dans le système informatique l’indication clinique Fenêtre «pop up» Exige la prescription électronique Nécessite de faire prescrire le médecin

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Informatique Utilisé Sous utilisé? Intervalles de prescriptions minimals, algorithmes, rappels

Intervalles de prescriptions minimals Délais minimal pour pouvoir répéter une analyse En place dans certains milieux Angleterre Autralie AUSLAB retest interval project Nouvelle-Écosse Capital Health

Intervalles de prescription minimals Utiles pour les tests demandés à répétitions Bilans lipidiques Bilans hépatiques HbA1c

Ex. HbA1c ≈20 % des HbA1c redemandées trop précocement CHRTR <2 mois UK NICE guidance for Type I and Type II diabetes mellitus (DM) recommends HbA1c testing at 2–6-monthly intervals in patients with unstable diabetes CHRTR n=32587 21%: 6843 VP 3,8$; ≈26000$ Fryer AA, et al. J Clin Pathol 2013;66:62–72 Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.

Intervalles de prescription minimals Utiles pour les hospitalisés Demandes répétées plusieurs consultants dans un dossier transfert à l’étage des patients unités enseignements

J Clin Pathol 2013;66:62–72

http://www.cdha.nshealth.ca/ pathology-laboratory-medicine

http://www.cdha.nshealth.ca/pathology-laboratory-medicine

Projet AMBQ-comité; Définir une liste de délais

Outils informatiques algorithmes

Ex. Bilan thyroïdien

Phosphatase alcaline N; GGT non mesurée GGT et PhosA n= 34869 (11 mois; adultes) PhosA N 81,6% (n=28456) ↑ PhosA 18,4%(n=6413) X GGT 19919$ (VP 0,7)

ALT N; AST non mesurée X ALT et AST ALT N ↑ ALT AST 81% (n=53096) n= 65491 (11 mois; adultes) ALT N 81% (n=53096) ↑ ALT 18,9%(n=12395) X AST 37167$ (VP 0,7)

Cr N; urée non mesurée X Urée et Cr ↑ Cr Cr N Urée 29,5%(n=33259) n= 112897(11 mois) adulte ↑ Cr 29,5%(n=33259) Cr N 70,5 % (n=79638) X Urée 55747$ (VP 0,7)

Autres algorithmes?

Outils informatiques; Les Rappels □√ Bilan lipidique □ √ ALT □ √ CK Le suivi des patients traités avec un hypolipidémiant ne nécessite pas systématiquement une mesure de ALT et des CK

La pertinence des analyses En résumé

Pertinence des analyses; contrôler la demande Formulaire (Requêtes) Bilans Médecin biochimiste Enseignement Informatique

Projets de l’AMBQ? Leadership, belle vitrine Passer de «Comment appliquer les recommandations» à développer des recommandations Après les 14 analyses… Standardiser la pratique Des stratégies communes Algorithmes Liste de délais minimals de represcriptions Commentaires communs Outils d’enseignements (ex dans Le Médecin du Québec)

☻ Processus bien débuté:

☻ Mais processus à poursuivre

Magnitudes des économies Gestion des formulaires, des tubes, des appels des cliniciens limiter les économies réelles? Reste à voir…

Merci