Prééclampsie et marqueurs sériques Daniel SMILJKOVSKI Dr Anne ROSA / Agnès LE GOUEZ Hôpital Béclère 18/01/2017

Introduction

Diagnostic de prééclampsie Présentation clinique variables +++ Critères actuels : tardifs / non prédictif de la gravité de l’atteinte Évolution vers nouvelle définition

Diagnostic de prééclampsie ACOG 2013

Maladie endothéliale maternelle Physiopathologie foetus Hypoperfusion placenta Maladie endothéliale maternelle Dysfonction placentaire Défaut de remodelage vasculaire utérin

Maladie endothéliale diffuse Physiopathologie - Facteurs anti-angiogéniques : sFlt-1 - Débris syncitiaux - Cytokine - Protéase - Vasoconstriction - Activation coagulation - Hypovolémie Maladie endothéliale diffuse Syndrome prééclamptique Dysfonction placentaire

Biomarqueurs d’intérêts • PlGF : Placental Growth factor Facteur pro-angiogénique (facteur de croissance placentaire) • sFlt-1 : fms-like tyrosine kinase 1 Fraction soluble du récepteur membranaire du VEGF et PlGF

Prééclampsie et PlGF Étude cas témoin rétrospectif début de prééclampsie > 5S Contrôles Concentration moyenne PlGF (pg/ml) Concentration moyenne PlGF (pg/ml) Futures prééclampsie prééclampsie Semaines avant début de PE Age gestationnel (semaine) Étude cas témoin rétrospectif Inclusion 120 paires de patientes primipares entre 15-23 SG avec ou sans prééclampsie Mesure PlGF et sFlt-1 à différents termes dans ces 2 groupes = > concentration de PlGF plus bas si PE / diminution marquée 5S avant le début de la prééclampsie RJ Levine et al. N Engl J Med, Feb. 2004

Prééclampsie et sFlt-1 prééclampsie Futures prééclampsie Concentration moyenne sFlt-1 (pg/ml) Concentration moyenne sFlt-1 (pg/ml) Contrôles début de prééclampsie > 5S Age gestationnel (semaine) Semaines avant début de PE = > concentration de sFlt-1 plus élevé si PE / augmentation marquée 5S avant apparition prééclampsie RJ Levine et al. N Engl J Med, Feb. 2004

Etude du ratio sFlt-­1/PlGF AUC = 0,91 AUC = 0,95 AUC = 0,92 Etude cas témoin multicentrique Inclusion de 351 patientes (71 avec PE and 268 sans PE) Mesure ratio au moment du diagnostic de prééclampsie = > Ratio sFlt-1/PlGF plus discriminant que marqueurs seuls Verlohren S, Am J Obstet Gynecol 2010

Dépistage 1er trimestre Taux de détection / FP 10% Le critère combinant tous les marqueurs a le meilleur taux de détection : 96% Akolekar, NEJM 2013

Dépistage 1er trimestre : essai clinique Inclusion Patiente à risque de prééclampsie (cf algorithme) entre 11 et 14 SG Exclusion Comorbidité sévère, anomalie fœtale, prise d’aspirine récente, trouble coagulation Randomisation Groupe Aspirine Groupe Placebo critère primaire : accouchement < 37SG avec prééclampsie critères secondaires : Complication de la grossesse <34SG, <37SG et> 37SG mortinatalité ou de complications néonatal mauvaise croissance du fœtus Nicolaides N Engl J Med. 2017

Dépistage 1er trimestre : résultats Critère principal Groupe Aspirine (N = 798) Groupe Placebo (N = 822) Odds Ratio (IC 95%) Accouchement < 37SG avec prééclampsie (%) 13 (1,6) 35 (4,3) 0,38 (0,20-0,74) Critères secondaires Pas de différence significative = > permet d’élargir l’indication de traitement préventif par aspirine N Engl J Med. 2017 Nicolaides

Prédire l’apparition d’une prééclampsie Objectif principal : déterminer valeur seuil du ratio permettant de prédire l’absence de prééclampsie à 1 semaine ou l’apparition à 4 semaines étude multicentrique, prospective et non interventionnelle menée en double insu Inclusion : femmes enceintes 24-37 SG avec suspicion de prééclampsie 500 patientes incluses (17% de prééclampsie) entre 2010 et 2014 = > Ratio PlGF/sFlt-1 : Seuil 38 Durant la 1ère semaine Durant les 4 semaines VPN 99.3 (97.9–99.9) VPP 36.7 (28.4–45.7) Sensibilité 80.0 (51.9–95.7) 66.2 (54.0–77.0) Spécificité 78.3 (74.6–81.7) 83.1 (79.4–86.3) Etude (PROGNOSIS) / Zeisler NEJM 2016

Prédire l’apparition d’une prééclampsie Aide à la décision pour le clinicien (patiente > 20SG) Ex : devant signe d’appel, d’un tableau atypique ou mixte au 2ème et 3ème trimestre (protéinurie préexistante, HTA chronique, …) Ratio PlGF/sFlt-1 < 38 : élimine prééclampsie avec bonne VPN suivi ambulatoire

Prédire une évolution défavorable - Étude de cohorte - Inclusion de femme enceinte > 20 SG avec suspicion de prééclampsie - Critère principal : évolution défavorable - 616 patientes (176 < 34 SG) / 29% de prééclampsie (31% < 34 SG) Évolution défavorable Évolution défavorable Karumanchi, Circulation 2012

Prédire une évolution défavorable Sensibilité Probabilité d’être toujours enceinte Sensibilité Temps (semaines) Seuil : ratio 85 Se 73% Sp 94% Karumanchi, Circulation 2012

SG SG ?