Matériels et méthodes : Revascularisation de l’artère sous clavière : expérience du service de chirurgie vasculaire du centre hospitalier universitaire Mohammed VI, Oujda. A propos de quatre cas A.Rezziki*, I. Bouhout**, M.Soufi**, A. Benziara*, M. Bouziane**, O. El Mahi* * Service de chirurgie vasculaire. ** Service de chirurgie viscérale A. CHU Mohamed VI Oujda Introduction: La prise en charge thérapeutique repose essentiellement sur les modalités de revascularisation à ciel ouvert (pontage et transposition) ou endovasculaire. L’incidence des sténoses de l’artère sous clavière représente 3 à 4% de la population générale [1], l’athérosclérose en est la cause la plus fréquente. Selon le degré de sténose, elle peut rester asymptomatique ou entrainer des troubles neurologiques avec des vertiges et instabilité (insuffisance vertébro-basilaire), une claudication du membre supérieur (douleurs, crampe musculaire) avec une asymétrie tensionnelle entre les deux bras . Matériels et méthodes : C’est une étude rétrospective et analytique menée au sein du service de chirurgie vasculaire du CHU Mohammed VI à propos de quatre observations de patients hospitalisés entre septembre 2014 et octobre 2016 pour des sténoses symptomatiques de l’artère sous clavière. Figure 1: angioscanner de s troncs supra-aortique montrant la plaque d’athérome et la sténose à l’origine de l’artère sous clavière droite.

Résultats: : Discussion: Revascularisation de l’artère sous clavière : expérience du service de chirurgie vasculaire du centre hospitalier universitaire Mohammed VI, Oujda. A propos de quatre cas A.Rezziki*, I. Bouhout**, M.Soufi**, A. Benziara*, M. Bouziane**, O. El Mahi* * Service de chirurgie vasculaire. ** Service de chirurgie viscérale A. CHU Mohamed VI Oujda Discussion: Résultats: : L’âge moyen de nos malades était de 78 ans, 3 femmes et un homme, l’athérome a été la cause de la sténose dans tous les cas. Deux malades consultaient pour un syndrome de vol vertébro-sous clavier et les deux autres pour une ischémie du membre supérieur. Toutes les sténoses siégeaient sur le segment pré vertébral de l’artère. Le traitement chirurgical consistait à une transposition sous-clavio-carotidienne dans 2 cas, un pontage carotido-sous clavier dans un cas et une angioplastie avec pose de stent dans le dernier cas. Les contrôles cliniques et radiologiques étaient satisfaisants pour les quatre malades sur une durée de suivi moyenne de 24 mois. les sténoses hémodynamiquement significatives de l’artère sous clavière se présentent habituellement par des signes d’ischémie du membre supérieur ou par des signes d’insuffisance vértebro-basilaire par un vol sous clavier [2]. L’athérosclérose est de loin l’étiologie la plus fréquente [3], les atteintes de l’artère sous clavière au cours de l’évolution des maladies inflammatoires telle que la maladie de Takaysu reste rare surtout chez les sujets âgés. Un faible pourcentage d’étiologie est représenté par les malformations congénitales (arteria lusoria..) [4]. Figure 2 : A : sténose très serrée de ASC B: angioscanner de contrôle montrant la transposition sous-clavio-carotidienne gauche avec opacification en aval.

Revascularisation de l’artère sous clavière : expérience du service de chirurgie vasculaire du centre hospitalier universitaire Mohammed VI, Oujda. A propos de quatre cas A.Rezziki*, I. Bouhout**, M.Soufi**, A. Benziara*, M. Bouziane**, O. El Mahi* * Service de chirurgie vasculaire. ** Service de chirurgie viscérale A. CHU Mohamed VI Oujda Discussion: : L'existence d'une pathologie emboligène du membre supérieur ,la nécessité de revasculariser au mieux une artère vertébrale en présence d'une ischémie vertébrobasilaire. C’est une technique sûre avec des taux de ré-occlusion s bas [6], et une perméabilité actuarielle allant de 95 à 100 % pour des suivis moyens au-delà de 50 mois. [7] c’est la technique de choix pour traiter le vol sous-clavier en raison d'une artère sous-clavière droite aberrante congénitale  [8] . La dernière méthode est représentée par le pontage carotido-sous clavier en utilisant un greffon prothétique. Une large gamme de greffons peut être utilisée, y compris Dacron, veine autologue et PTFE cependant cette technique reste grevée de complications avec des taux de mortalité de 0 à 3% et un risque d'AVC de 0-5% [9, 10] .   Nous décrivons à travers cette étude les trois méthodes de restauration du flux sanguin vers le membre supérieur chez quatre patients présentant des symptômes ischémiques sur sténose sous-clavière.  Il est largement admis que le stenting de l'artère sous-clavière devrait être un traitement de première ligne. L'angioplastie peut cependant, provoquer une hyperplasie intraluminale et les taux de re-sténose sont supérieurs à ceux de la revascularisation chirurgicale extrathoracique [5]. La transposition de l'artère sous-clavio-carotidienne est particulièrement justifiée s’il existe une sténose proximale de l'artère sous-clavière. Figure 3:Images per opératoires montrant le pontage sous-clavio-carotidien gauche en veine grande saphène

Discussion: : conclusion: : Revascularisation de l’artère sous clavière : expérience du service de chirurgie vasculaire du centre hospitalier universitaire Mohammed VI, Oujda. A propos de quatre cas A.Rezziki*, I. Bouhout**, M.Soufi**, A. Benziara*, M. Bouziane**, O. El Mahi* * Service de chirurgie vasculaire. ** Service de chirurgie viscérale A. CHU Mohamed VI Oujda Discussion: : conclusion: : Il est important pour le chirurgien d'avoir une compréhension approfondie de l'anatomie et de l'étiologie des sténoses de l’artère sous clavière , tout en considérant les options chirurgicales. Cette série de cas présente une partie des options de traitement offertes aux chirurgiens vasculaires lors de la prise en charge de la maladie de l'artère sous-clavière symptomatique. La transposition sous-clavio-carotidienne est aujourd’hui la technique de correction chirurgicale de référence de ces lésions, à laquelle devront se comparer les procédures endovasculaires surtout en ce qui concerne la perméabilité primaire et secondaire. Figure 4: Angioscanner de contrôle montrant le pontage carotido-sous clavier . Références : 1) Ochoa VM and Yeghiazarians Y : Subclavian artery stenosis: A review for the vascular medicine practitioner; vascular medecine  2011 Feb; 16 (1): 29-34 2) B.J. Potter, D.S. Pinto, Subclavian steal syndrome, Circulation 129 (22) (2014)2320–2323.. 3) English JA, Carell ES, Guidera SA, Tripp HF. Angiographic prevalence and clinical predictors of left subclavian steno­sis in patients undergoing diagnostic cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 54: 8–11. 4) H. Budincevic, K. Starcevic, I. Bielen, V. Demarin, An aberrant subclavianartery exhibiting the partial steal phenomenon in a patient with VACTERLassociation, Intern. Med. 53 (16) (2014) 1859–1861) 5 A.F. AbuRahma, M.C. Bates, P.A. Stone, B. Dyer, L. Armistead, L. Scott Dean, P.Scott Lavigne, Angioplasty and stenting versus carotid-subclavian bypass forthe treatment of isolated subclavian artery disease, J. Endovasc. Ther. 14 (5)(2007) 698–704. 6) M. Duran, D. Grotemeyer, M.A. Danch, K. Grabitz, H. Schelzig, T.A. Sagban,Subclavian carotid transposition: immediate and long-term outcomes of 126surgical reconstructions, Ann. Vasc. Surg. 29 (3) (2015) 397–403 7) Schardey HM, Meyer G, Rau HG, Gradl G, Jauch KW, Lauteryung L. Subclavian carotid transposition. An analysis of a clinical series and a review of litterature. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996 ; 12 : 431-6. 8) P. De Vleeschauwer, S. Horsch, Subclavian steal syndrome in a congenitalyanomalous subclavian artery: a case report, Ann. Vasc. Surg. 1 (3) (1986)389–391. 9) M.M. Law, M.D. Colburn, W.S. Moore, W.J. Quinones-Baldrich, H.I. Machleder,H.A. Gelabert, Carotid-subclavian bypass for brachiocephalic occlusivedisease, Stroke 26 (1995) 1565–1571. 10) Ziomeck S, et all. The superiority of synthetic arterial graft over autologous veins in carotid subclavian bypass. J Vasc Surg 1986 ; 3 : 140-5.