Antimicrobial stewardship en Réanimation 2èmes journées internationales d’infectiologie de Bejaia  28 et 29 avril 2018 Antimicrobial stewardship en Réanimation Hamidi Reda Malek Chef d’unité Service de Réanimation Médicale CHU Béni-Messous

Bactéries de + en + résistantes

Antibiotiques de moins en moins efficaces

Plan et points abordés Quelles sont les données actuelles de la résistance bactérienne en réanimation? Quelles sont les conséquences de cette résistance? . Echelle individuelle . Echelle collective Comment pouvons nous mieux faire? Maitrise de l’antibiothérapie Antimicrobial stewardship en réanimation: notre expérience

Infection nosocomiale en réanimation Les infections nosocomiales demeurent fréquentes chez les malades hospitalisés en réanimation 12 à 14%* des patients de réanimation *Surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte Réa Raisin 2010

L’incidence de l’infection nosocomiale est de 35,04%*

Fréquence globale des infections nosocomiales en réanimation Auteurs (référence) Réanimation Année Effectifs Type d’étude Incidences (%) M. Abdou [344] Constantine 2002 / Cohorte prospective 33 R. Benhaddouche [316] Tlemcen 2009 250 32 L. Cherfi [222] Alger (HCA) 2016 70 35 M.L. Atif [108] Alger (Béni-Messous) 1999 101 Etude d’incidence 38,6 R.M. Hamidi 2013 428 35,04

Gravité des infections nosocomiales une augmentation de la durée de séjour Prolongation de la durée de ventilation une surmortalité ?? (facteurs confondants) (Taux de mortalité élevée des PAVM : 24 à 50%*) Première cause de prescription des antibiotiques en réanimation (Pneumonies nosocomiales). Augmentation des coûts *Chastre and al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867

Infections fréquentes et graves : Raisons ? Difficultés à respecter les mesures d’hygiène (Surcharge chronique de travail) Un ratio infirmiers / malades insuffisant. Particularités du patient de réanimation (Immunodépression, comorbidités et pathologie initiale) Rôle des procédures invasives ( DC, Surveillance et TRT) Résistances aux antibiotiques des germes impliqués

Bactéries fréquentes et très difficiles à traiter Germes impliqués Bactéries fréquentes et très difficiles à traiter SARM ERV HCASE BLSE PAR CGP ABRI BGN

Germes impliqués dans les infections nosocomiales Réa CHU Béni-Messous Année 2013 MICROORGANISMES NOMBRE POURCENTAGE BGN : 90.52%  Non fermentants : 49.52% Acinetobacter baumannii 28 24.14% Pseudomonas aeruginosa 24 20.69%  Entérobactéries : 45.71% Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis 7 6.03% Enterobacter cloacae 6 5.17% Escherichia coli 5 4.31% Enterobacter sp 2 1.72% Enterobacter aerogene Serratia marcesens Autres : 4.76% Hemophilus influenzae CGP : 9.48% Enterococcus sp 1 0.86% Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus 9 7.76%  Total 116 100% * Elaboration et validation d’un protocole d’antibiothérapie probabiliste dans les infections nosocomiales en réanimation: thèse Hamidi R,M Novembre 2013

Bactéries très difficile à traiter Taux de BMR en réanimation est de 44.16 % Germes Fréquence EBLSE 44.16% Pseudo imp-R 21.76 % Acineto imp R 82.79 % Entérobactéries Carbap-R 1.88% SARM 38.65 % ERV 8,69 %

Quelles sont les conséquences de cette résistance ?

Quelles sont les conséquences de cette résistance ? Conséquences individuelles Retard dans l’adéquation de l’antibiothérapie probabiliste Impact sur la morbi-mortalité La surmortalité attribuable aux infections à bactéries résistantes reste débattue ????

Conséquences collectives antibiothérapie à large spectre Augmentation de la mortalité Circulation de germes résistants Antibiothérapie à large spectre Augmentation des résistances Augmentation des traitements inadéquats Pression de sélection

Je veux être un grand matador

Maitrise de l’antibiothérapie Antimicrobial stewarship en réanimation Avoir un traitement probabiliste efficace Diminuer le risque de l’émergence de souches bactériennes résistantes Préserver l’efficacité de nos antibiotiques

Programme AMS Mettre en place un protocole de rationalisation et de bon usage des antibiotiques (Programme AMS) basé essentiellement : l’identification des patients présentant une infection nosocomiale le choix judicieux d’une antibiothérapie probabiliste initiale après la réalisation des prélèvements bactériologiques nécessaires. Le respect des contraintes PK/PD de chaque antibiotique la réévaluation obligatoire au 2ème- 3ème jour. et le recours à une désescalade thérapeutique à chaque fois que cela est possible.

Début du projet : Juin 2015 Participation : 09 centres 05 centres à Alger B : CHU Beni Messous H : Hôpital Militaire d’Alger K : CHU Kouba Z : EHU Bologhine M : CHU Mustapha Bacha 02 centres à l’est C : CHU Constantine A : CHU Annaba 02 centres à l’Ouest O : EHU Oran T : CHU Tlemcen

17 membres de différentes spécialités ont pris part à ce programme Groupe de travail 17 Membres Réanimation Médicale Microbiologie Anesthésie Réanimation Epidémiologie Infectiologie 17 membres de différentes spécialités ont pris part à ce programme

Les Principales étapes de l’AMS Collecte des données microbiologiques locales Réalisation d’une enquête multicentrique impliquant les centres investigateurs Etat des lieux sur les infections acquises en réanimation Rédaction des protocoles Implémentation des protocoles dans centres pilotes B : Chu Beni Messous H : Hôpital Militaire d’Alger K : Chu Kouba M : Chu Mustapha Bacha C : Chu Constantine ETAPE 01 ETAPE 02 ETAPE 03

Etape 01 : Collecte des données locales Enquête de cohorte, descriptive et prospective Multicentrique (08 centres) Durée de 06 mois (01 janvier 2016 au 31 juin 2016) Critères d’inclusion  : Patients hospitalisés dans les services de réanimation depuis au moins 48 heures Présentant une infection nosocomiale (pulmonaire, urinaire, cathéter vasculaire, ou bactériémie) But de l’enquête : Faire un état des lieux sites de l’infection nosocomiale, La fréquence des germes et leur profil de résistance les molécules antibiotiques administrées ;

Caractéristiques des patients infectés B C H K O Z M T Total Effectif des Patients inclus 20 19 21 18 14 23 154 Age 56,00 46,65 41,05 51,33 51,55 62,43 44,37 45,5 49,23 Sex-ratio 0,54 0,58 4,25 0,50 1,50 1,00 1,38 2,26 1,5 Durée de séjour 22,10 15,11 34,33 15,94 24,35 20,71 44,40 34,8 27 Parmi les 790 patients admis durant la période de l’enquête, 154 ont répondu aux critères d’inclusion Provenance B C H K O Z M T Total Hôpital 10 11 20 6 18 8 94 (61%) Domicile 7 1 5 15 52 Indéterminé 2 3 plus de la moitié (61%) des malades ont été admis en provenance des différents services hospitaliers

L’exposition à un dispositif invasif était fréquente Procédures invasives Nombre Pourcentage % Durée moyenne Durée totale d’exposition Ventilation mécanique 122/154 81 18,78 2892 jours Sondage urinaire 138/154 90 23,2 3185 jours KT central 108/154 70 19,39 2415 jours

Délai moyen d’acquisition Sites infectieux Site B C H K O Z M T Total Poumon 12 7 16 15 13 14 104 (47%) Sang 4 5 8 2 1 39 (17,5%) Urines 3 6 42 (19%) Cathéters 15 (6,7%) Autres 21 (9,8%) 22 20 33 26 37 221 Délai moyen d’acquisition B C H K O Z M T Total Global 9,6 9,8 21,3 11,6 10,1 20,04 14,7 23 15,9 Délai 1er épisode 7,7 7,6 10,6 5,7 6,9 7,9 L’atteinte pulmonaire a été la plus fréquente. Observée dans 47% des cas. Les infections urinaires et les bactériémies liées ou non aux cathéters représentaient respectivement 19% et 17%. 221 épisodes infectieux ont été observés avec une moyenne de 1,42 + 1,15 épisodes/patient, Le délai moyen du 1èr épisode était de 7,9 jours

Principaux germes isolés 244 souches bactériennes ont été isolées, en majorité des BGN 185 BGN (76%) et 59 CGP (24%)

Germes responsables BGN : 75.82% MICROORGANISMES NOMBRE POURCENTAGE 75.82%  Non fermentants : 40.57% Acinetobacter Baumannii 76 31,14% Pseudomonas aeruginosa 22 9,01% Stenotrophomonas maltophilia 1 0,40%   Entérobactéries : 32.78% Klebsiella pneumoniae 43 17,62% Escherichia coli 19 7,78% Enterobacter cloacae 7 2,86% Proteus mirabilis 6 2,45% Serratia spp 3 1,23% Citrobacter spp Proteus sp Autres BGN 2.46% Autres BGN CGP : 24,18% Staphylococcus aureus 23 9,42% Staphylococcus epidermidis Enterococcus faecalis Enterococcus feacium Streptococcus pneumoniae Autres CGP 21 8,60% TOTAL de Germes 244 100%

Résistance bactérienne aux Antibiotiques Résistance de Acinetobacter baumannii Résistance du Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Baumannii B C H K O Z M T Total CAZ.S Carb.S 1 CAZ.R Carb.S 2 3 CAZ.S Carb.R CAZ R Carb. R 6 8 9 5 16 62 (89%) Atbg non reçu 4 7 70 Pseudomonas aeruginosa B C H K O Z M T Total CAZ.S Carb.S 2 6 10 (45%) CAZ.R Carb.S CAZ.S Carb.R 3 5 CAZ R Carb. R 1 6 (27%) Atbg non reçu 4 10 22 La résistance de Acinetobacter baumannii était importante pour les 4 β lactamines auxquelles l’espèce est naturellement sensible. 89% des souches d’Ab n’étaient sensible qu’à la colistine 45% ( n=10) des souches de Pseudomonas aeruginosa avaient un profil sauvage, alors que 27% (n= 6) étaient toto résistantes (sauf colistine)

Résistance bactérienne aux antibiotiques Klebsiella pneumoniae B C H K M O Z T Total C3G.R BLSE 1 5 7 4 2 25 (58,1%) C3G.R non BLSE 8 (18,6%) Carb.R 6 6 (13,9%) Indéterminée 3 13 43 Les 3/4 des souches de Klebsiella pneumoniae étaient résistantes aux C3G en majorité des BLSE (58,1%) dont 14% étaient des KPC

Résistance bactérienne aux antibiotiques Staphylococcus aureus B C H K O Z M T Total SASM 2 1 6 (30%) SARM 3 4 16 (70%) 23 La résistance du Staphylococcus aureus à l’oxacilline a concerné 16 souches sur les 23 isolées, Aucune résistance à la vancomycine n’a été observée.

Prescription antibiotique probabiliste Antibiothérapie probabiliste B C H K O Z M T Total Oui 21 18 33 26 20 15 36 202 (91,4%) Non 1 2 11 4 19 (8,6%) Antibiothérapie probabiliste B C H K O Z M T Total inadéquate 10 7 24 12 11 14 22 8 108 (53,5%) adéquate 9 13 6 1 29 94 (46,5%) 91% prescriptions antibiotiques probabilistes ont été observées; parmi lesquelles la moitié (53,5%) était inadéquate aux germes retrouvés

Molécules antibiotiques utilisées

Prescription antibiotique probabiliste ATTITUDE B C H K O Z M T Total Escalade 7 5 22 10 8 3 23 6 84 (41,58%) Poursuite 9 11 4 29 86 (42,57%) Désescalade 1 2 11 (5,45%) IND 18 21 (10,40%)

Etape 02 : Rédaction des protocoles Après analyse soigneuse de ces résultats Rédaction des protocoles antibiotiques Une étape difficile : 3 raisons essentielles Ces protocoles devaient être rédiger de façon explicite 2. sous forme de schémas décisionnels 3. élaborés à partir des recommandations internationales mais adaptées en tenant compte de l’écologie locale et des antibiotiques disponibles .

Ceftolozane/Tazobactam Choix antibiotique très limités pour le TRT des infections nosocomiales Antibiotiques disponibles Céphalosporine 3ème génération Cefotaxime Ceftazidime Carbapénèmes : Imipénème (Tienam®) Ertapénème (Invanz®) Fluoroquinolones Ciprofloxacine (ciprolon®) Aminoside Amikacine et Gentamicine Colistine, Rifampicine….. Glycopeptides Vancomycine Teicoplanine Antibiotiques non disponibles Anciennes molécules : Ticarcilline + IBL Péperacillines + IBL Aztréonam C4G (céfépime) Fosfomycine Méropènème Nouvelles molécules : Tigécycline Ceftolozane/Tazobactam C’est un problème majeur dans nos services

Etape 02 : Rédaction des protocoles Ces protocoles ont concerné plusieurs types d’infections: Pneumonies nosocomiales Infections urinaires Infections liées aux cathéters avec ou sans bactériémies Péritonites post-opératoires

Germes habituellement sensibles Protocole antibiotique dans les pneumonies acquises sous ventilation mécanique PNAVM précoce PNAVM tardive Durée ventilation < 5 jours Pas d’antibiothérapie, Pas d’hospitalisation récente, Pas de FDR de BMR Germes habituellement sensibles C3G seule sans activité sur le Pyocyanique et Acineto (Céfotaxime ou Céftriaxone) + Gentamycine si choc septique Durée ventilation  5 jours Antibiothérapie préalable, Hospitalisation récente Facteurs de risque de BMR Germes potentiellement résistants β-lactamines à large spectre avec (Imipenème, Ceftazidime) + Amikacine ou Ciprofloxacine

Etape 03 : Mise en place effective des protocoles dans les Services pilotes Une fois leur validation finale par le groupe Ces protocoles (schémas décisionnels) ont été progressivement présentés à l'ensemble des médecins prescripteurs au niveau des services pilotes

Aujourd’hui Les protocoles de prise en charge des principales infections nosocomiales observées en réanimation médicale ou chirurgicale, sont implémentés au sein des services pilotes. Leur application est soutenue par un effort de formation des différents prescripteurs au sein de chaque service, pour permettre leur appropriation par chacun. A l’issue de cette phase, une réunion d’évaluation de leur observance a été réalisée

Demain Cette expérience pilote, une fois validée, pourra être étendue à d’autres structures et à d’autres types d’infections. Elle constituera alors le prélude à la mise en place d’un programme de lutte contre la résistance bactérienne, impliquant les prescripteurs, les microbiologistes, les pharmaciens et les autorités.