Les spécificités des différentes méthodes d’EPP Décembre 2017 DU NICE Michel TROADEC

Plan de l’intervention Les principes d’évaluations des pratiques professionnelles Les méthodes disponibles pour évaluer sa pratique et quelques exemples

Les évaluations des pratiques professionnelles Par les professionnels  Pour le patient Principe simple / Contexte « complexe » Être sûr de donner des soins de qualité au patient Prouver que la démarche est bien réelle

La qualité des soins est définie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme la garantie : « que chaque patient reçoive la combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ».

Quelle logique de la mise en place des EPP ? la complexité des processus de soins, la diversité de l’offre de soins, la variabilité des pratiques constatée, la mise à jour continue des connaissances, l’évolution des technologies médicales, la nécessité de maîtriser les risques et la dimension économique des soins… Contexte Bonnes pratiques Sécurité

Les différentes étapes d’une évaluation des pratiques professionnelles Présentation des étapes je mesure ce que je fais / bonnes pratiques je corrige les différences constatées je mesure à nouveau pour voir l’amélioration Caractère universel de ces étapes quelque soit les méthodes utilisées

Les étapes dans le détail Choix d’une pratique améliorable Recherche des références Analyse de l’organisation et des pratiques (mesure) Définition d’objectifs d’amélioration Mise en œuvre des actions Mesure des résultats de ces améliorations (suivi d’indicateurs) je mesure ce que je fais / bonnes pratiques je corrige les différences constatées je mesure à nouveau pour voir l’amélioration   

Les invariants d’un projet d’évaluation et d’amélioration des pratiques. Le choix d’un sujet porteur de potentialités d’amélioration L’analyse de l’organisation et des pratiques Le positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes) La définition d’objectifs d’amélioration La conduite d’amélioration La mesure des résultats de ces améliorations Indicateurs

Choix d’une pratique améliorable Les professionnels choisissent Une activité fréquente Une amélioration supposée Résoudre un dysfonctionnement Rendre l’action plus sure (Se faire plaisir)

Recherche des références Recommandations, Conférences de consensus, Travaux de groupes d’experts Études cliniques, littérature, etc. Référentiels, (kit) HAS, SFHH, GREPHH, etc. Pratiques d’autres équipes, Rencontres, visites, staff d’échanges, etc.

Et donc : l’Audit clinique, 1 Méthode d’évaluation qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l’objectif de les améliorer.

une adaptation : l’Audit clinique ciblé * L’Audit clinique ciblé = l’audit clinique + délais réduits de recueil et de traitement des données. + mise en place immédiate d’actions d’amélioration par les responsables des unités de soins. [L’audit clinique ciblé (ACC) est une méthode d’évaluation des pratiques, de première intention, qui permet à l’aide d’un nombre limité de critères, de comparer ses pratiques à des références admises, en vue de les améliorer.] * audit clinique rapide, quick audit, mini-audit, audit clinique de diagnostic rapide… Very quick audit : 1 critère

Audit => audire (latin) = écouter Accélération dans les années 1920 (USA) Procédure financière de vérification des écritures comptables => outil de contrôle Extension dans les années 1980 à tous les autres domaines de l’entreprise (stocks, fabrication, organisation…) => audit opérationnel

Définitions « communes » Jugement sur la qualité et la rigueur de la gestion (Larousse) Contrôle d’une entreprise… bonne gestion et sauvegarde du patrimoine financier (Hachette)

Définitions « expertes » Mesure du succès d’une action ou d’un ensemble d’actions par rapport à un objectif (OMS) Procédure ponctuelle d’appréciation critique ou de vérification systématique par référence à des normes Processus méthodique, indépendant et documenté permettant d’obtenir des preuves d’audit et de les évaluer de manière objective pour déterminer dans quelle mesure les critères d’audit sont satisfaits (ISO 9000 : 2000) Activité indépendante et objective qui donne à une organisation une assurance sur le degré de maîtrise de ses pratiques, et lui apporte des éléments pour les améliorer.

Et dans la santé ? Culture orale => Culture écrite Prescriptions orales – écrites Transmissions orales – écrites Information au patient Tenue du dossier - Traçabilité Protocoles thérapeutiques Référentiels de bonnes pratiques, conférence de consensus… Culture écrite => « auditabilité »

« Communication »  Pédagogie Apparition de déclinaisons de la méthode… Audit CLINIQUE (« c’est que pour vous, médecins et soignants ») puis audit clinique CIBLE (« c’est facile, QUE sur des points très précis ») les soignants décident eux-mêmes des critères… c’est eux qui décident des critères qui nous sont obligatoires…

Analyse de l’organisation et des pratiques Mesure Avant la mise en oeuvre des actions d’amélioration Plusieurs volets Analyse de l’organisation Analyse des moyens Analyse des pratiques elles mêmes

Définition d’objectifs d’amélioration Mise en œuvre des actions Constat des écarts  amélioration Caractère concret. Facilité de mise en œuvre. Envisagées dès le départ de l’étude.

Mesure des résultats de ces améliorations Après la mise en oeuvre des actions d’amélioration Les mêmes volets Analyse de l’organisation Analyse des moyens Analyse des pratiques elles mêmes  Plusieurs itérations  suivi d’indicateurs

… Audit clinique X Fiches d’observation Chaque critère obtient un % de satisfaction  action d’amélioration Critère Conforme Non conforme N°1 x N°2 Critère Conforme Non conforme N°1 x N°2 Critère Conforme Non conforme N°1 x N°2 Critère Conforme Non conforme N°1 x N°2 …

Audit d’utilisation des antiseptiques (9 observations dans une unité) Critère Conforme Non conforme Respect de la date de péremption 8 1 Date d’ouverture notée 2 7 Respect de conservation Critères 1 et 3 : 88.9% de satisfaction Critère 2 : 22.2% de satisfaction  action d’amélioration

Audit désinfection des endoscopes (12 observations dans une unité) La protection du personnel Oui % Non Utilisation des masques à charbon 10 83,3% 2 Port de gant à usage unique lors du nettoyage 10 83,3% 2 Gants en nitrile avec l’acide peracétique 7 58,3% 5 Utilisation lunettes de protection 6 50% 6 Utilisation du tablier de protection 3 25% 9

Désinfection des mains et usage des SHA (302 observations, 140 avant et 162 après un acte)

 A vous Grille d’audit du cathéter périphérique ? Grille d’audit antibioprophylaxie chirurgicale ? Grille d’audit désinfection des mains …

Revue de pertinence, 2 Méthode permettant d’évaluer l’adéquation des soins et des durées d’hospitalisation aux besoins des patients. Elle s’applique à un soin ou un programme de soins et peut porter sur l’indication, l’initiation ou la poursuite des soins. Elle vise à établir, dans la gestion d’un système de soins, un équilibre entre les besoins particuliers d’un patient et les ressources disponibles.

Revue de pertinence Pertinence d’hospitalisation Existe-t-il une raison d’hospitaliser ce patient ? Pertinence de prescriptions de médicaments Existe-t-il une raison de donner des antibiotiques ? Pertinence de prescriptions d’examens Existe-t-il une raison de faire une radio de la cheville ? Pertinence d’actes à risques Existe-t-il une raison de faire une coloscopie ?

Pertinence « Quiconque prétendant prendre une décision médicale responsable doit avoir une idée, fut-elle confuse, de sa justification, de ses conséquences et des espoirs que le malade peut fonder sur sa réalisation. » David Eddy (Stanford University)

Grille de pertinence d’admission à l’hôpital 1 Coma, inconscience  2 Pouls < 50/min ou > 140/min  3 Pression artérielle systolique < 90 ou > 200…  4 Cécité ou surdité brutale  5 Perte brutale de la motricité d’une partie du corps  6 Fièvre persistante > 38,5° sous le bras ou 39° rectale…  7 Syndrome hémorragique  …  1 seule case cochée permet de dire qu’il faut admettre ce patient

 À vous… Grille de pertinence de l’administration des quinolones par voie parentérale ? Grille de pertinence de la prescription des précautions gouttelettes ? Grille de pertinence de la pose d’une sonde urinaire ?

Revue de mortalité morbidité, 3 Méthode qui consiste à analyser collectivement au cours d’une réunion les dossiers de patients décédés ou ayant présenté certaines complications morbides. S’interroger sur le caractère évitable de l’événement. Déterminer les causes de l’événement dans le cas d’un événement potentiellement évitable. Engager les actions destinées à prévenir la survenue d’un événement similaire.

Revue de morbidité mortalité (traiter un événement indésirable) Analyse régulière et collégiale des décès et des complications morbides : formalisation (systématique) Déterminer le caractère évitable de l’événement Dégager les causes des événements évitables  Mettre en place des actions correctrices La RMM est formalisée L’analyse s’appuie sur des référentiels Les défaillances font l’objet de plans d’actions L’activité est tracée Intérêt de la méthode : Approche par les résultats « formation par l’erreur », transparence Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Évolution culturelle des professionnels de santé

complications morbides…  À vous… complications morbides… Infections de site opératoire graves Épidémies ou cas groupés d’infection Infections et décès

une autre méthode : Chemin clinique, 4 Coordonner et planifier la prise en charge pluridisciplinaire des patients présentant un problème de santé comparable Réduire la variabilité non justifiée de la prise en charge

Chemin clinique (améliorer un processus) Peut se traduire comme une liste des actes à réaliser pour prendre en charge un patient pour une maladie donnée. Les actes contribuant à la prise en charge sont définis, une planification horaire est proposée. Leur réalisation est vérifiée sur un document intégré au dossier du patient. Des écarts peuvent être relevés, ils feront l’objet d’actions correctives.

Chemin clinique : les mêmes étapes… Le choix se porte sur une pathologie fréquente Les actes contribuant à la prise en charge sont définis par rapport aux recommandations La mesure des écarts est faite sur l’analyse du document relevant les actes effectués Les mesures correctives sont définies Les actions d’amélioration sont mises en œuvre Une 2ème mesure est entreprise

Score agrégé : addition des indicateurs précédents Suivi d’indicateurs, 5 Pour la prévention de l’infection ICALIN : organisation, moyens et actions du CLIN ICSHA : usage des solutions hydroalcooliques SurvISO : surveillance des infections opératoires ICATB : bon usage des antibiotiques Score agrégé : addition des indicateurs précédents

Méthode de résolution de problèmes, 6 Méthode permettant de résoudre un problème. Un problème est défini comme la différence entre la situation existante et la situation attendue. Cette méthode permet la transformation des dysfonctionnements en source de progrès. Elle repose sur une suite logique d’étapes. Champ d’application: Tous les processus pour lesquels un problème est identifié.

En pratique Déterminer le problème en partant des faits. Identifier les causes à l’origine du problème. Proposer des solutions traitant ces causes. Mettre en œuvre des actions d’amélioration efficaces. Mesurer l’impact des actions d’amélioration.

Pour que cela marche Partir de problèmes rencontrés dans les unités de travail. Obtenir le consensus sur l’identification des problèmes et leur hiérarchisation. Ne travailler que sur un seul problème à la fois.

Pour que cela marche Suivre rigoureusement la démarche et l’enchaînement des étapes. Éviter de retenir immédiatement une solution estimée d’entrée de jeu unique. Conduire la méthode à son terme, c’est-à-dire jusqu’au suivi des actions mises en œuvre.

Faire l’état des lieux Lister les problèmes Identifier l’ensemble des problèmes intéressant les participants. Cela permet à chacun de s’exprimer librement sur les sujets qui le préoccupent et de les faire connaître aux autres participants. C’est une phase importante. Choisir un problème En fonction de l’importance respective des problèmes énoncés, pour n’en retenir qu’un seul prioritaire. On peut approfondir les choses en cherchant à cerner au mieux le problème mis en exergue, pour qu’il soit le mieux compris possible : où observe-t-on le problème, à quel moment apparaît-il, dans quelles conditions ?

Choix du problème à traiter Une fois le problème principal choisi et explicité, il faut éviter de se presser vers des solutions hâtives qui pourraient s’avérer fragiles. Rechercher les causes, et toutes les causes, possibles du problème en recueillant des faits qui permettront d’identifier les causes réelles. Il faut donc les documenter par la réalisation d’une enquête, pour traduire la situation en données chiffrées. On peut s’appuyer sur un diagramme causes-effets

Représentation schématique du diagramme

Diagramme cause effets (outil) Arborescence le problème d’un côté, et ses causes de l’autre. Les causes sont les facteurs susceptibles d’influer sur le problème. Ces causes sont regroupées classiquement par familles, autour des 5 M : Main-d'œuvre : les professionnels de toute catégorie, en y incluant la hiérarchie. Matériel : l’équipement, les machines, le petit matériel, les locaux… Matière (= Malade) : l’élément qui est à transformer par le processus ou tout ce qui est consommable. Méthode : correspond à la façon de faire, orale ou écrite (procédures, instructions…). Milieu : environnement physique et humain, conditions de travail, aspect relationnel…

Exemple : non qualité de la préparation médicamenteuse en unité

Les différentes méthodes d’évaluation (liste non limitative) Objectif Méthode Améliorer une pratique Revue de pertinence Audit clinique Améliorer un ensemble d’actions Chemin clinique Traiter un événement indésirable Revue de morbidité mortalité Méthode de résolution de problème Améliorer en surveillant Suivi d’indicateurs

AMDEC Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leurs Criticités L'AMDEC est une technique utilisée pour le développement des produits et des procédés afin de réduire le risque d'échecs et de documenter les actions entreprises pour la revue d'un processus. L'AMDEC est destiné à être utiliser pour les actions préventives. L'AMDEC est un outil de travail de groupe destiné à : Reconnaître, évaluer les effets et l'échec potentiel d'un produit ou procédé. Identifier des actions qui pourrait éliminer ou réduire l'échec potentiel d'un produit ou procédé. Documenter le processus HACCP Analyse des dangers et maîtrise des points critiques (Hazard Analysis Critical Control Point): système qui déterminé, évalue et contrôle les dangers qui ont une importance critique pour la salubrité des aliments RABC permettre d'évaluer les dangers et de maîtriser les risques microbiologiques pour la sécurité des utilisateurs, patients et employés d'un établissement de santé. « Risk Analysis Biocontamination Control » * * * Principes et outils des démarches d’Évaluation des Pratiques Professionnelles, M. LATHELIZE, 7ème Journée Régionale d’Hygiène - CCLIN Sud Est 14-10-2005

Les différentes méthodes d’évaluation Revue de pertinence Audit clinique Revue de morbi-mortalité Chemin clinique Suivi d’indicateurs je mesure ce que je fais / bonnes pratiques je corrige les différences constatées je mesure à nouveau pour voir l’amélioration 

Quelques exemples de choix en Hygiène L’antibiothérapie La pose et la surveillance de la voie veineuse La pose et la surveillance de la sonde urinaire La préparation cutanée de l’opéré L’hygiène des mains L’hygiène pour la préparation des biberons L’hygiène en hémodialyse Le respect des précautions complémentaires (Isolement) La désinfection des endoscopes L’utilisation des antiseptiques

Le rôle du CLIN et de l’EOHH Le CLIN défini le programme d’évaluation Avec les professionnels de terrain Programme pluriannuel faisable L’EOHH met en œuvre les évaluations Méthode validée Avec les professionnels

La place des CCLIN et organismes nationaux Les centres de coordination de lutte contre l’infection nosocomiale (CCLIN) Le groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière (GREPHH) La haute autorité de santé (HAS) Proposent de nombreux outils d’évaluation de pratiques

Attention Les écueils Groupe de travail trop nombreux Trop de réunions de préparation Séances d’évaluation non préparées Manque dans la définition des actions d’amélioration.. Et dans le suivi des actions d’amélioration Ne pas prévoir les dates de la 2nde évaluation

Conclusion : EPP pourquoi ? Rassurer le patient sur les soins prodigués Assurer le professionnel du bien fondé de son action Harmoniser les pratiques de tous les acteurs  le professionnel a toute sa place dans l’amélioration de la prise en charge du patient

« Nous avons tendance à améliorer ce que nous évaluons. » DC Leach « La qualité n’est jamais un accident, elle est toujours le résultat d’effort intelligent. » John Ruskin