Pneumopathie Médicamenteuse : Diagnostic Manolie Phayphet CHU St Etienne

Circonstances de diagnostic Patients traités au long court, pathologie chronique: ++ dyspnée, toux, douleurs thoraciques, amaigrissement Découverte d ’image pulmonaire évocatrice au cours d ’une surveillance systématique Détresse respiratoire aigue

Mécanismes Aggression oxydative par ingestion chronique effet cytotoxique direct sur les cellules endothéliales des capillaires alvéolaires accumulation de phospholipides intracellulaires réaction de type immunologique Auboyer Conférence d’actualisation 2002 409-424

Tableaux cliniques Pneumopathie interstitielle : ++ Pneumopathie aigue d’hypersensibilité et détresse respiratoire aigue Dommage alvéolaire diffus Fibrose pulmonaire médicamenteuse Pneumopathie organisée avec ou sans bronchiolite oblitérante (BOOP): Éosinophilie pulmonaire médicamenteuse Œdème pulmonaire OAP liquidien Oédème lésionnel avec ou sans SDRA SDRA et SHU Hémorragies alvéolaires avec ou sans glomérulonéphrite Syndrome Goodpasture-like

Tableau clinique Pathologie des voies aérienne Bronchospasme Bronchiolite oblitérante: syndrome obstructif sévère (VEMS<1L) Toux VAS: œdème laryngé, hémorragies péritrachéales Pathologie vasculaire: HTAP médicamenteuse Maladie thromboembolique médicamenteuse Maladie veino-occlusive SHU pleurésies, pleuro-péricardites Pathologie médiastinale

Diagnostic Milieu onco-hématologique Quels patients? Quels traitements? Pneumopathie toxiques: busulfan, bléomycine, IL2.. Facteurs de risques:dose administrée age, bolus, insuffisance rénale,radiothérapie Pneumopathie d‘hypersensibilité: méthotrexate Eliminer : localisation pulmonaire, infection microbienne, oédème lesionnel, oédème hémodynamique

Diagnostic Milieu non oncohématologique Quels patients ? Quels traitement? Dépend rarement de la dose, ne dépend pas de la voie d‘administration Rechercher des éléments évocateurs: réaction allergique, absence de signes d’infection ou d’IVG Prise médicamenteuse concordant avec la littérature (dans les heures et les semaines qui précèdent)

Critères diagnostiques Critères radiologiques non spécifiques PNP diffuse, opacités interstitielles disséminée, épanchement pleural à liquide clair ou hémorragique cyto panachée ou lymphocytaire EFR: syndrome restrictif : débits conservés et  des volumes,  de la capacité de diffusion des gaz, compliance pulmonaire diminuée si fibrose Akoun Ann Med Interne 1989;140:7 593-596

Pneumopathie au méthotrexate Pmeumopathie à l'amiodarone Rossi Radiographics 2000;20:1245-1259

Critères diagnostiques Critères biologiques LBA: hypercellularité++ Polynucléaire: oédème lésionnel, pneumopathie fibrosante Éosinophile:agents anti-infectieux,AINS Alvéolite lymphocytaire , sous population CD8, présence de mastocytes++ Alvéolite panachée LBA séquentiel

Critères diagnostiques Critères histo-pathologiques Biopsie trans bronchique (risques+), ou trans pariétale ne sont plus considérées comme indispensables au diagnostic granulomes giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse, amas lymphocytaires, plasmocytaires, fibrose diffuse..

BOOP: inflammation interstitielle Et obstruction des bronchioles terminales Hémorragie alvéolaire

Médicaments en cause SDRA amiodarone 4 à 6% Flécaïne IL2 Défaillance respiratoire hydrochlorothiazide AINS/ aspirine Amphotericine B Sels d ’or D-Penicillamine Penicilline Produits de contraste Dérivés morphiniques Tricycliques tocolytiques Donaldson Intensive care medecine (1998) 10 cas d‘ARDS : augmentation du risque de pneumopathie à la cordarone chez les patients sous haut débit d‘oxygène Ben-Noun Drug Safety 2000 Aug;23(2):143-164

Médicaments en cause BOOP: Hémorragie alvéolaire www.pneumotox.com Sulfazalazine Cocaine Bléomycine Cyclophosphamide Méthotrexate Mitomycine Hémorragie alvéolaire Contraception orale,THS Anti-coagulant www.pneumotox.com

Conclusion Diagnostic d’élimination Tableaux cliniques très variable Diagnostic positif par un faisceau d’arguments Déclaration pharmacovigilance