La visite format V 2014

[1.1] éléments d’entrée [1.2] les objectifs [1.3] le calendrier 01 Stratégie De visite [1.1] éléments d’entrée [1.2] les objectifs [1.3] le calendrier

STRATEGIE DE VISITE : les éléments d’entrée Les documents Les ressources EV Les documents HAS : Le Rapport V. 2010 Le VIPES La fiche interface HAS/ARS Les documents ES : Le compte qualité Les documents stratégiques Le programme de visite Les audits de processus Les patients traceurs Le pré-calendrier Le dimensionnement : n. de jours n. d’expert-visiteurs Les compétences EV Maitrise des patients traceurs Maitrise des thématiques

 Le compte qualité porte a minima sur les thématiques suivantes : Management stratégique, gouvernance Qualité de vie au travail Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Droit des patients Parcours du patient PEC de la douleur PEC des patients en fin de vie Dossier du patient Identification du patient 11.PEC médicamenteuse 12.Biologie médicale et imagerie 13. PEC des urgences et soins non programmés 14.PEC du patient au bloc opératoire 15.PEC dans les secteurs à risque 16.Dons d’organe 17.Gestion des ressources humaines 18. Gestion des ressources financières 19.Gestion du système d’information 20. Processus logistiques Pour rappel comme nous l’avons vu dans l’e learning, les critères du manuel ont été regroupés en 20 thématiques/processus, des processus monocritères, pauci-critères ou multicritères. Prenons un moment pour voir en quoi le fait d’aborder un processus monocritère sous l’angle processus modifie les pratiques ou modifie l’approche :

Le compte qualité Par thématique Identification des risques comment ? priorité Définition d’actions comment ? priorité cohérence

Analyse du compte qualité Risques identifiés Actions retenues en cohérence + Indicateurs + Décisions de la précédente certification Programme de visite avec des points de vigilance

 Pout tout établissement, la liste des thématiques communes est : Les 20 thématiques: programme de visite  Pout tout établissement, la liste des thématiques communes est : Management stratégique, gouvernance Qualité de vie au travail Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux (MCO) Droit des patients Parcours du patient PEC de la douleur PEC des patients en fin de vie Dossier du patient Identification du patient 11.PEC médicamenteuse 12.Biologie médicale et imagerie 13. PEC des urgences et soins non programmés 14.PEC du patient au bloc opératoire 15.PEC dans les secteurs à risque 16.Dons d’organe 17.Gestion des ressources humaines 18. Gestion des ressources financières 19.Gestion du système d’information 20. Processus logistiques (HAD) Pour rappel comme nous l’avons vu dans l’e learning, les critères du manuel ont été regroupés en 20 thématiques/processus, des processus monocritères, pauci-critères ou multicritères. Prenons un moment pour voir en quoi le fait d’aborder un processus monocritère sous l’angle processus modifie les pratiques ou modifie l’approche :

STRATEGIE DE VISITE Les objectifs Produire collectivement un rapport exhaustif & pertinent dans le délai imparti Produire les constats par thématique Qualifier des écarts (PS, NC, NCM) Produire et valider les synthèses Définir les niveaux de maturité S’assurer du partage des constats avec les représentants de l’établissement

STRATEGIE DE VISITE le calendrier Centre Hospitalier 9 au 13 février 2015 Horaires Lundi 9 février EV1 : Michel EV2 : Evelyne EV3 : Yves EV4 : Thierry EV5 : Philippe 8h00-8h15 Accueil 8h15-9h15 Réunion d'ouverture 9h15-9h45 Présentation de la gestion documentaire 9h45-12h00 Risque infectieux Prise en charge médicamenteuse du patient Salle de naissance Bloc opératoire Droits des patients Durée : 1h45 à 2h45 Rencontre(s) pilote(s) Dr X Mme Y pilote(s) Dr X Mme Y Rencontre(s) pilote(s) Dr X Mme Y Rencontre(s) pilote(s) Lieu   Durée : 15 min Temps EV Temsp EV Durée : 0 min à 1h Vérifications terrain désinfection endoscopie. Visite PUI + UPAC Vérifications terrain Vérifications terrain gériatrie aigue. 12h00-13h00 Synthèse individuelle 13h00-14h00 Déjeuner 14h00-17h00 Durée : 3h Vérifications terrain pneumologie, chirurgie pédiatrique. Durée : 3h Vérifications terrain orthopédie, rhumatologie, urologie. Vérifications terrain cardiologue, SSR-cardiologie, psy adulte, 17h00-18h00 18h00-20h00 Synthèse Collective

[2.1] Patients traceurs [2.2] Audits de processus 02 Méthodes d’investigation [2.1] Patients traceurs [2.2] Audits de processus

[2.1] Patients traceurs

[2.1] Méthodes d’investigation Le patient traceur Le PT s’intéresse à une histoire singulière, au vécu d’un patient Il s’agit d’évaluer la qualité produite par une équipe dans une situation donnée De recueillir un faisceau d’informations sur les thématiques relatives à la prise en charge et aux droits des patients L’investigation porte sur l’ensemble de la prise en charge sans se limiter au périmètre de la visite

[2.1] Méthodes d’investigation Le patient traceur 5. Pour l’expert visiteur: Couvrir l’ensemble du champ pertinent pour le parcours de ce patient. Avec l’équipe médico-soignante Lors d’un entretien singulier avec le patient Sans entrer dans le champ de la pertinence ou de la stratégie thérapeutique Sans digression ou généralisation Débriefer l’évaluation « à chaud » avec les professionnels Valider les constats Expliquer les écarts Rédiger les constats et les adresser aux EV concernés

Investigation par patient traceur Rencontre de l’équipe de soins Etape 3 OBJECTIFS : Evaluer la prise en compte des critères de la certification lors de la prise en charge réelle d’un patient. Cette méthode place le regard des experts-visiteurs au cœur des parcours de soins, au contact des équipes au sein des unités de soins et en prenant en compte l’expérience du patient. A QUEL ENDROIT : Dans le service où se trouve le patient AVEC QUI : Les professionnels en charge du patient, présents le jour de la visite A PARTIR DE QUOI : Du dossier patient. DUREE Environ 2h

Investigation par patient traceur Les points d’observation du bloc note PT Entrée  Sortie  Admission non programmée par les urgences Admission non programmée par une filière spécifique  Continuité et coordination de la prise en charge  Gestion des données du patient Accueil dans le service  Droits des patients Identification du patient Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance Douleur Diagnostic Respect de la dignité et de l’intimité du patient. Évaluation initiale et continue de l’état de santé du patient et PPS Respect de la confidentialité des informations Prise en compte de l’entourage Examens biologie médicale En cas de restriction de liberté Examens d'imagerie Si hospitalisation sans consentement Examens de médecine nucléaire Information du patient sur son état de santé et les soins Examens d'endoscopie Traitement Consentement et participation du patient Passage au bloc opératoire Personne de confiance Radiothérapie Prise en charge médicamenteuse Prise en charge transfusionnelle Education thérapeutique 15

[2.1] Méthodes d’investigation Le patient traceur L’entretien patient Un entretien semi directif sans induire les réponses Sur la base d’une grille d’entretien spécifique Une posture respectueuse et empathique Une posture d’écoute interrogative Un ajustement à la compréhension et à l’état du patient

[2.1] Méthodes d’investigation Le patient traceur Les patients traceurs alimentent le « DO » des audits de processus Processus n°1 Patient traceur Médecine P Prévoir douleur D Mettre en œuvre Patients traceurs Patient traceur Chirurgie Patient traceur Obstétrique Douleur Douleur C Évaluer A Améliorer

[2.2] Audit de processus

Définition : l’audit de processus Méthode consistant à investiguer l’organisation d’un processus ou d’une thématique pour s’assurer de sa maitrise et de sa capacité à atteindre les objectifs. Toujours accompagné d’une vérification de son application sur le terrain Sens descendant de l’organisation du processus vers l’application terrain Sens ascendant en partant du terrain pour remonter vers l’organisation du processus (Traceur système) . L’audit processus investigue l’organisation en place et sa mise en œuvre effective sur le terrain, son évaluation et son amélioration continue. L’audit est conduit selon l’approche PDCA. Il s’agit bien de l’organisation théorique que viennent éclairer les patients traceurs sous l’angle de l’effectivité de mise en œuvre, en particulier s’agissant de l’audit du processus parcours patient. La notion de processus n’est pas une construction intellectuelle, notre regard d’EV doit bien explorer la dynamique et les interactions entre le management et les professionnels de terrain. Le processus n’est pas la juxtaposition de critères mais bien un regard système.

L’audit de processus L’audit de processus est le pivot de la visite V 2014. L’objectif final est d’évaluer la maturité du processus sur une échelle à 5 niveaux Cette évaluation sera le fondement de la décision de certification par le collège de la HAS

L’audit de processus L’investigation par les experts visiteurs vise pour chaque thématique à: Repérer les conformités Mettre en évidence les écarts Qualifier les écarts (point sensible, non-conformité, non-conformité majeure) Référer les constats aux critère du manuel de certification Ventiler les constats dans une grille PDCA

Les 20 thématiques retenues :  Une lecture du Manuel de certification selon une liste de 20 thématiques intégrant tous les critères Management stratégique, gouvernance Qualité de vie au travail Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Droit des patients Parcours du patient PEC de la douleur PEC des patients en fin de vie Dossier du patient Identification du patient 11.PEC médicamenteuse 12.Biologie médicale et imagerie 13. PEC des urgences et soins non programmés 14.PEC du patient au bloc opératoire 15.PEC dans les secteurs à risque 16.Dons d’organe 17.Gestion des ressources humaines 18. Gestion des ressources financières 19.Gestion du système d’information 20. Processus logistiques Pour rappel comme nous l’avons vu dans l’e learning, les critères du manuel ont été regroupés en 20 thématiques/processus, des processus monocritères, pauci-critères ou multicritères. Prenons un moment pour voir en quoi le fait d’aborder un processus monocritère sous l’angle processus modifie les pratiques ou modifie l’approche :

 Le compte qualité porte a minima sur les thématiques suivantes : Management stratégique, gouvernance Qualité de vie au travail Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Droit des patients Parcours du patient PEC de la douleur PEC des patients en fin de vie Dossier du patient Identification du patient 11.PEC médicamenteuse 12.Biologie médicale et imagerie 13. PEC des urgences et soins non programmés 14.PEC du patient au bloc opératoire 15.PEC dans les secteurs à risque 16.Dons d’organe 17.Gestion des ressources humaines 18. Gestion des ressources financières 19.Gestion du système d’information 20. Processus logistiques Pour rappel comme nous l’avons vu dans l’e learning, les critères du manuel ont été regroupés en 20 thématiques/processus, des processus monocritères, pauci-critères ou multicritères. Prenons un moment pour voir en quoi le fait d’aborder un processus monocritère sous l’angle processus modifie les pratiques ou modifie l’approche :

 Pout tout établissement, la liste des thématiques communes est : Les 20 thématiques: programme de visite  Pout tout établissement, la liste des thématiques communes est : Management stratégique, gouvernance Qualité de vie au travail Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux (MCO) Droit des patients Parcours du patient PEC de la douleur PEC des patients en fin de vie Dossier du patient Identification du patient 11.PEC médicamenteuse 12.Biologie médicale et imagerie 13. PEC des urgences et soins non programmés 14.PEC du patient au bloc opératoire 15.PEC dans les secteurs à risque 16.Dons d’organe 17.Gestion des ressources humaines 18. Gestion des ressources financières 19.Gestion du système d’information 20. Processus logistiques Pour rappel comme nous l’avons vu dans l’e learning, les critères du manuel ont été regroupés en 20 thématiques/processus, des processus monocritères, pauci-critères ou multicritères. Prenons un moment pour voir en quoi le fait d’aborder un processus monocritère sous l’angle processus modifie les pratiques ou modifie l’approche :

Ce qu’apporte l’approche processus Un regard systémique : exhaustivité des acteurs impliqués vision partagée des risques élaboration conjointe de l’organisation évaluation des points critiques signalement et analyse des EI révision de la cartographie Un regard sur les écarts: la défaillance porte t’elle sur un maillon du système en le fragilisant ? s’agit-il d’une défaillance pouvant relever de l’écart individuel ? l’ensemble des défaillances observées traduisent-elles une fragilité d’ensemble du système ? On peut en effet s’interroger sur ce que change l’approche processus en particulier s’agissant de processus mono-critères. Regard systémique avec un décloisonnement des acteurs et organisations impliqués: Identifier l’ensemble des acteurs qui sont concernés par le processus considéré, apprécier si les acteurs identifiés dans l’établissement et mobilisés, recouvrent bien l’entier champ du processus Explorer la dimension client fournisseur dans ce processus, Prise en compte des besoins des acteurs de terrain, de leurs contraintes dans l’élaboration du processus Élaboration conjointe de l’analyse des risques sur le processus Prise en compte du regard des acteurs de terrain sur les procédures, (acceptabilité, faisabilité) Explorer l’organisation en place (procédures, traçabilités, contrôles de conformité, ressources,…), porte t’elle sur l’ensemble des points critiques identifiés dans le processus Explorer la manière dont le pilotage assure la mobilisation des acteurs de terrain pour la mise en œuvre effective Explorer la ou les modalités d’évaluation de l’effectivité de la mise en œuvre (l’évaluation porte t’elle sur l’ensemble des points critiques du processus ?) Explorer l’effectivité du signalement et de l’analyse conjointe des événement liés au processus, (explorer si l’analyse des risques a priori est actualisée à partir des événements survenus) Explorer la démarche d’amélioration générée par les évaluations et analyses d’EI Dans toutes les rencontres, explorer les interfaces (du pilotage avec tous les partenaires, du pilotage avec le terrain et vice versa)

Investigation par audit processus Les 4 premières étapes Etape 1 Personnalisation du bloc notes d’audit Etape 2 Rencontre du pilote du processus vérification de l’application du processus sur le terrain Etape 3 Sens descendant, la documentation est mobilisée lors des rencontres Synthèse du processus Etape 4

Audit de processus : Méthode d’investigation Préparer l’audit en personnalisant le bloc-notes Cadrer les entretiens en précisant : le périmètre de l‘investigation les objectifs de l’audit les règles de conduite Progresser du général au particulier Associer la recherche documentaire aux investigations de terrain Les constats issus des patients traceurs viennent compléter vos observations Introduire tout échange par un rappel du cadre. Rechercher d’abord une vision d’ensemble du processus avant d’investiguer les points particuliers. La consultation documentaire est assurée en présence des interlocuteurs pour faciliter les échanges et en éclairer la lecture. Avoir présent à l’esprit l’apport des patients traceurs à venir, (faire de deuil de tout voir)

Audit de processus : Règles de communication Un langage clair, court et respectueux La maîtrise du questionnement selon la méthode de l’entonnoir et sans induire les réponses Une grande vigilance à la communication non verbale Une attitude d’écoute attentive Une reformulation des réponses Une reformulation les points positifs et les écarts potentiels en conclusion de l’investigation Pour mémoire le parcours e learning que nous avons tous accompli précise les fondamentaux de l’audit Toujours débuter par des questions ouvertes et ne pas induire les réponses La reformulation est un gage de consensus avec l’audité La covalidation finale permet de convenir des constats négatifs relevés, cette covalidation doit être toujours menée au terme d’un entretien

Investigation par audit processus Vérification de l’application du processus sur le terrain Mise en œuvre traceur système sondages observations directes ou simulation visite de locaux et observations vérification des interfaces Différentes méthodes ; renseignent sur l’étape « mise en œuvre » mais permet aussi d’investiguer l’interface avec la fonction prévoir, évaluer et améliorer. Toute investigation est conclue par un temps de reformulation avec les professionnel rencontrés afin de s’accorder sur les constats notamment ceux susceptibles de constituer un écart.

[3.1] Synthèse individuelle [3.2] Synthèse collective 03 Les synthèses [3.1] Synthèse individuelle [3.2] Synthèse collective

[3.1] Synthèse individuelle

[3.1] Synthèse individuelle l’objectif Une heure à l’issue de chaque plage d’investigation (PT & AP) Intégrer les constats dans SARA Les écarts (écart, preuve, source, qualification) Les conformités (par sous étape) Préparer la synthèse collective Proposer les niveaux de maturité

[3.1] synthèse individuelle qualification des écarts 3 niveaux de qualification : Types de qualification Définitions Point sensible Ecart qui n’entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels Ou, Ecart qui n’entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). Non-conformité Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels Ecart indiquant une rupture du système. Non-conformité majeure Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n’existe aucune mesure appropriée de récupération ou d’atténuation Absence ou défaillance totale du management d’une activité l’empêchant de répondre aux exigences du manuel sur une thématique donnée.

[3.1] Synthèse individuelle Les règles rédactionnelles Une grille d’évaluation de la maturité qui présente des situations (vignettes) au regard des sous-étapes du PDCA   Pas d’écart PS NC NCM Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé Une aide à la décision pour tenir compte des écarts Formation EV à la conduite de la visite V2014

[3.2] Synthèse collective

[3.2] Synthèse collective les objectifs Partager les investigations Ajuster le regard sur l’établissement Alerter sur les écarts observés hors thématiques et lors des PT Prévenir « l’expert-dépendance » Valider les écarts Niveau d’observation Robustesse des preuves Décisions de qualification Déterminer les maturités Préparer le bilan journalier

[3.2] Synthèse collective la finalité (par thématique) P P1 P2… D D1 D2… D3 C A - Valider les écarts - Décider d’engager des investigations complémentaires - Pour chaque sous-étape de chaque thématique : décider du niveau de maturité Synthèse collective : Pour chaque thématique, les EVs présentent leurs synthèses individuelles afin de traiter collectivement, en équipe, les observations retenues au titre d’écarts et de les qualifier (PS, NC..). Les EVs agrègent les observations/justifications identiques en un seul écart. Les AP sont complétées des observations PT qui viennent confirmer un écart déjà identifié ou permettre d’en formaliser un supplémentaire. Le coordonnateur veille à obtenir une information sur chacun des points clefs de l’AP (éléments d’investigation obligatoires). Le collectif EV identifie les besoins d’informations complémentaires voire décide de l’engagement d’investigations supplémentaires.

En conclusion : L’analyse de processus est le pivot de la visite V 2014. Les patients traceurs étayent ou nuancent les audits de processus. Il s’agit de mettre en évidence les conformités et les écarts au regard des attentes de la certification puis de caractériser la maturité des processus.

Le bilan journalier Avec la Direction et ses invités contradictoire valider les constats retour de la journée passée calage logistique

Le bilan de fin de visite Avec la Direction et ses invités pas contradictoire présentation par thématiques principales conformités écarts

Après la visite De la visite à la décision Finalisation du rapport avec la HAS A réception du rapport, l’établissement formule ses observations Adoption du rapport définitif par le Collège Voies de recours Délai moyen : 4,5 mois

Les éléments constitutifs de la décision

Les éléments constitutifs de la décision Rappel : Analyse de processus selon la grille PDCA Evaluation par patient traceur Identification d’écarts par les EV Ces écarts sont qualifiés selon trois niveaux : points sensibles, non-conformités, non-conformités majeures

Pour chaque des 7 sous-étapes un niveau de maturité Décision de la HAS sur la thématique : recommandation, réserve, réserve majeure

Les niveaux de certification retenus 3 types de certification avec 5 niveaux : Certification +/- recommandations Si pas de décision (A) ou si recommandation (B) Sursis à la certification Si réserve (C) ou réserve majeure (D) Visite de suivi pour lever les réserves et/ou les réserves majeures Si maintien des décisions, alors non certification Non certification (E)