Prise en charge d’une rupture du Ligament Croisé Antérieur Dr JP Marchaland

Introduction Pathologie fréquente Pathologie du sportif mais pas exclusivement contexte traumatique constant sportif 8/10 AT 1/10 AVP 1/10 Instabilité: symptôme majeur Place de la clinique ++++ et de l’ imagerie

Rappels anatomiques et biomécaniques Vue générale Stabilisation ligamentaire centrale : LCA + LCP Stabilisation ligamentaire périphérique

Pivot central LCA Insertions en arrière face axiale condyle médial et plateau tibial interne surface pré spinale Antéro - latéral LCP Insertion en haut en éventail sur la partie haute et interne de l’ échancrure et 1/3 postérieure de surface rétro spinale Postéro - médial

Formations internes 1/3 ant: vaste médial + LPFM + tendons de la patte d’oie 1/3 moy: Ligament Collatéral Médial 1/3 post: PAPI tendon récurrent du semi membraneux capsule postéro interne corne postérieure du ménisque interne jumeau interne

Formations externes 1/3 antérieur: LPFL + fascia lata 1/3 moyen: Biceps + Ligament Collatéral Latéral + Tendon du poplité 1/3 postérieur: PAPE muscle poplité jumeau externe capsule postéro externe corne post ménisque latéral

La stabilisation des condyles en flexion extension est assurée par les ligaments périphériques les ligaments croisés est maximale en extension Le LCA S’ oppose à la translation tibiale antérieure Contrôle la rotation interne

Mécanisme lésionnel Traumatisme indirect Hyper extension active (shoot dans le vide) Le LCA vient buter sur l’ échancrure inter condylienne La contraction du quadriceps augmentant la subluxation

Varus flexion rotation interne (VARFI) Le LCA se rompt par enroulement autour du LCP

Valgus flexion rotation externe (VALFE)

A la phase aigue Importance de l’ interrogatoire : Anamnèse Mécanismes : VALFE, VARFI, hyper extension Circonstances de l’ accident (accident de sport, AVP, domestique, AT) Signes fonctionnels initiaux ? Traitements entrepris depuis ?

Signes fonctionnels (« diagnostic téléphonique ») Douleur vive Craquement audible Gonflement +++ (hémarthrose) Triade du vécu = Entorse grave Impotence Sensation de déboitement Blocage

Examen physique Difficile en aigu (dans les 15 premiers jours) Faire radio F+P Immobiliser par attelle, glaçage, béquilles, appui autorisé, AINS, ATA +/- HBPM, repos Nécessité d’ une réévaluation Examen bilatéral et comparatif Inspection : hémarthrose +/_ Signes physiques Amplitudes articulaires

RADIOS de genou standard Recherche de complications Fracture de Segond: évocateur de rupture du LCA

Fracture par avulsion du massif des épines tibiales avec déformation plastique du LCA (enfants+++)

Testing du LCA TEST DE TRILLAT LACHMAN+++ (test de laxité) Test de translation ant du tibia à 20° flexion genou déverrouillé ARRET DUR : RAS ARRET MOU : rupture complète ARRET DUR RETARDE : rupture partielle (Dg ♯ rupture LCP)

Testing du LCA TESTS DE RESSAUT ( Dejour, pivot shift, jerk test) Tests dynamiques (mise en situation d’instabilité) On reproduit un ressaut que le patient reconnait Sensation qu’ il a quand son genou se dérobe Pathognomonique de rupture du LCA Ebauché, franc ou explosif

Jerk Test Dejour test

Testing du LCA Tiroir antérieur à 90° +/- en RI et en RE Positif si LCA rompu + atteintes coques postérieures ATTENTION pseudo tiroir ant positif qui est la correction d’ un tiroir postérieur = rupture du LCP

https://youtu.be/B8jWVe_7Zks

Petit détour par les ménisques Points douloureux méniscaux Défaut d’ extension : flessum Grinding test Mc Murray

A la phase chronique Le patient consulte pour instabilité, appréhension, douleurs Instabilité chronique > 6 semaines On recherche l’ accident initial ( triade du vécu) On précise le niveau sportif et le type de sport : sport pivot, sport contact L’ âge, l’ activité professionnelle

Instabilité chronique Signes ressenti par le patient Appréhension Dérobements Déboitements Signes associés: Succession d’ épanchements, blocages, dérangement interne Douleurs isolée ou associée Lachman, Ressaut : mêmes tests Penser aux lésions associées: - ligamentaires - ménisco - chondrales

Examens complémentaires Échographie : Non Scanner : non sauf CID IRM; préférer l’arthro – TDM (lésion ostéo – chondrale associée) IRM +++ Pas trop près de l’entorse (épanchement) Confirme la rupture du LCA Lésions associées: Ligamentaires Méniscales Ostéo - chondrales

Radiographies dynamiques +/- KT2000, Rollimeter, mesures informatisées Objectiver la translation tibiale antérieure et la quantifier Mesurer la translation différentielle entre les 2 genoux Manœuvre de Lachman à 20° Intérêt en chronique dans les laxités combinées dans le cadre du bilan pré - opératoire

Traitement des ruptures isolées du LCA Adapté à : Âge Activité sportive et professionnelle Bilan lésionnel Plainte du patient But : Stabilité Mobilité Indolence Reprise du sport et/ou de la profession

Traitement non chirurgical Immobilisation courte à visée antalgique par attelle (immobilisation pas synonyme de cicatrisation pour le LCA) : 10 à 15j Mobilisation précoce avec appui autorisé ATA, AINS, cryo et presso thérapie Proprioception +++

Traitement chirurgical par ligamentoplastie intra – articulaire (exclusion des techniques extra – articulaires isolées : Lemaire 1975) Multiples techniques décrites ….. Suture ou réinsertion du LCA : NON Sauf fixation en cas d’avulsion de l’épine tibiale mais risque d’instabilité persistante car déformation plastique du LCA associée

Multiples transplants Witteck (1927) puis Smilie (1962), Tilberg (1977): remplacement LCA par ménisque interne : PAS BON Ligament synthétique (à la mode dans les années 80) : RESULTATS CATASTROPHIQUES Allogreffe : gold standard aux USA et Japon Fascia Lata: Hey Groves 1917 puis Don O’ Donoghue 1950 et Mac Intosh 1974 Tendon Droit Antérieur + baguette rotulienne (Reprise de ligamentoplastie voire première intention)

Multiples transplants Transplant os – tendon – os (baguette rotulienne – 1/3 moyen tendon rotulien – baguette tibiale) Kenneth – Jones (1963) mais Landa (1927) Patte d’oie (gracile + semi – tendineux) Lindemann (1950) , Cho (1975) DIDT (droit interne, demi – tendineux) : Friedman 1988, Pinczewski 1993 Greffe courte (1 seul tendon) technique + récente

Actuellement: Kenneth – Jones DIDT

Rééducation Orthèse articulée Traitement non chirurgical Si > 50 ans (sauf si instabilité) Refus de chirurgie Arthrose Sportif de loisir non gêné Non sportif peu gêné Rééducation Orthèse articulée

Traitement chirurgical Pourquoi opérer ? - Raisons fonctionnelles: Instabilité, Douleurs Raisons professionnelles Complications ménisco chondrales Risques évolutifs (laxité arthrogène) +++++ En pratique (Trillat, Dejour): 50% de lésions méniscales entre 1 et 5 ans 60 – 80% d’arthrose à 10 ans 100% d’arthrose à 20 ans

Qui opérer ? - < 50 ans Sportifs « professionnels » Sportifs en pivot ou pivot contact - Travailleurs à risque ( W sur échafaudage ! ) - Instabilité dans vie quotidienne

Quand opérer ? Intervention de chirurgie réglée Préparation musculaire par kiné préalable (adhésion du patient au programme de RRF +++) Après bilan lésions associées (IRM) suites variables selon lésions associées pronostic différent

Quand opérer ? Pas d’urgence après 4 à 6 semaines Attention aux patients trop pressés : sportifs, profs (vacances scolaires) Quand genou trophiquement « normal » L’urgence (< 3 semaines) est dictée par: Une lésion méniscale type anse de seau à réparer Une fracture ostéo chondrale à fixer

Comment opérer? Bloc opératoire (Asepsie, garrot) Ambulatoire +++ Anesthésie Locorégionale sous contrôle échographique +/- générale, rachi etc.. ALR très importante pour le post op

Comment opérer? (« chirurgien dépendant ») Choix et prélèvement du transplant Bilan articulaire Par arthrotomie Par arthroscopie Tunnels trans – osseux fémur et tibia Fixation du transplant dans les tunnels

https://www.youtube.com/watch?v=34vLVMVKKww

Suites post - opératoires Appui immédiat avec attelle Attelle de presso – cryo thérapie Amplitudes articulaires sur arthromoteur Centre RRF ou cabinet de MKDE (« chirurgien dépendant »)

Suites post - opératoires Natation(crawl, dos crawlé, pas de palmes) - vélo (route) : 2 mois Course à pied (terrain plat, autour d’une piste, pas d’accélération ou décélération brutale, pas de contre - pied: 5 mois Sports pivot contact, parachutisme, kite, etc…: 7ème – 8ème mois

Résultats > 90% de bons et excellents résultats en terme de reprise du sport, de résultats fonctionnels et cliniques à 10 ans Evolution vers l’ arthrose possible

Complications : Rares +++ Précoces Sepsis, hémarthrose, hématome, troubles de cicatrisation (alcool, tabac, zamal, autres : prudence) Liées à la technique (bris de matériel arthroscopique, migration de vis d’interférence) Secondaires MTEP Algoneurodystrophie

Complications : Rares +++ Tardives Raideur, flessum Cyclops Syndrome : « boule » fibreuse en avant de l’insertion tibiale du greffon Re – Rupture (sports, positionnement des tunnels, échancrure? Laxités combinées)

Complications : Rares +++ Tardives Ballonisation des tunnels Arthrose

Conclusions Pathologie fréquente Traitement chirurgical au premier plan A froid sauf urgence Importance de la rééducation post opératoire Très bons résultats du traitement chirurgical Mais risque d’ arthrose

MERCI ! http://cours.chirurgie-orthopedique-reunion.re/mot_de_passe.php https://www.clubortho.fr/index_m.html