Ruptures ligamentaires chez l’enfant Par F. Chotel

Les ruptures des ligaments sont rares par rapport aux fractures Lésions ligamentaires Fractures épine tibiale Décollements épiphysaires Fractures métaphyses

Association fréquente des décollements épiphysaires et des ruptures ligamentaires Ligament interne épine tibiale

Rupture du LCA Torsion Douleur Sensation de rupture majorité d’accidents Sportifs >> AVP Ski en France Foot et Rugby UK Foot Am US Douleur Sensation de rupture Sensation de « patte folle » Hémarthrose inconstante présente dans 18 % des traumatismes de l’enfant : 1/3 lésions ligamentaires 1/3 lésions fémoro-patellaires 1/3 lésions méniscales

Rupture du LCA EXAMEN Hémarthrose inconstante Points douloureux Tiroir antérieur (Trillat - Lachman) Ressaut dynamique Laxité périphérique Arthromètre KT-1000 Radio IRM

Siège : intraligamentaire majoritairement Rupture du LCA Siège : intraligamentaire majoritairement au plafond 16% et au plancher 10% Fréquence des ruptures partielles dans certaines séries (13 à 60%) Lésions méniscales associées 40 % (MI = ME) Guérison fréquente Sinon, suture : 90% d’excellents résultats après suture avant 19 ans

Radio simple et rupture du LCA Tiroir antérieur Fracture ETA Fracture de Segond et fract insertion LLE

IRM et rupture du LCA 3 signes de rupture du LCA en IRM - Solution de continuité sur le LCA - Signal IRM anormal - Angle du LCA avec la ligne de Blumensaat >10° autres signes à rechercher : - Contusions condyle latérale - Translation tibiale antérieure - Angulation du LCP < 115°

Contusion sous-chondrale IRM Angle de Blumensaat LCA normal LCA rompu Angle LCP Contusion sous-chondrale

Arrachement de l’insertion osseuse tibiale du LCA 8 fois sur 10, avant 12 ans Type I Type II Type III Type IV Classification de Meyers et Mc Keever

Lésions des ligaments périphériques int. ou ext. Rupture du LLI

Les lésions méniscales sont fréquentes Hypersignal intra méniscal (grade 2) Anomalie de morphologie ou signal linéaire ouverte à l’articulation (grade 3) Il faut sauver les ménisques +++

Importance de la préservation des ménisques Résultats des méniscectomies chez l’enfant 90 % de radios anormales après 21 ans de recul Graf (Arthroscopy 1992) Il faut préserver ou reconstruire le ménisque à tout prix !!

TRAITEMENT La suture simple est inefficace (abandonnée) La reconstruction du LCA en urgence est à éviter Le traitement conservateur initial est de règle en attendant le bon moment pour la reconstruction Phase 1 : immobilisation antalgique / 1 à 2 sem. Phase 2 : travail musculaire / 6 sem. Phase 3 : reprise contrôlée des activités

Une opération sur un genou en croissance est dangereuse : Risque d’épiphysiodèse 65 % de la croissance du membre inf. vient de du Genou Fémur : 60 % (1,2 cm / an) Tibia : 40 % ( 0,8 cm / an)

À quel âge un genou est-il à l’abri d’une épiphysiodèse ? Le pronostic est lié à la maturité osseuse (fin de croissance du genou) La fermeture des cartilages de croissance est centrifuge La soudure de la tubérosité tibiale ant. est très tardive : 16 à 18 ans Prendre en compte l’âge osseux et l’âge pubertaire Incidence de profil plus fiable : cartilage de TTA? À quel âge un genou est-il à l’abri d’une épiphysiodèse ?

âge pubertaire : réglée - Tanner 4 Fille : âge osseux : 13,5 ans - Risser 1 âge pubertaire : réglée - Tanner 4 Garçon : âge osseux : 15,5 ans - Risser 1 - Tanner 4

Le traitement conservateur n’est qu’un pis-aller En attendant la maturité osseuse 95 % d’instabilité dans les 4 ans Lésions méniscales inévitables 2 fois plus de lésions internes qu’externes 60% des patients => lésions méniscales secondaires à 10 mois de recul 75% des lésions méniscales surviennent dans la première année qui suit le traumatisme

TT conservateur de la rupture du LCA Limitation d’activité théorique… Il n’y pas d’orthèses réellement efficaces Les résultats sont mitigés voire mauvais Il faut reconstruire le LCA !

Anatomie des insertions du LCA La distance entre les fibres sup. du LCA et la physe est constante durant la croissance : 3 mm

Comment faire des tunnels osseux sans risquer une épiphysiodèse ? Les opérations classiques utilisées chez l’adulte peuvent être dangereuses Comment faire des tunnels osseux sans risquer une épiphysiodèse ? On risque aussi une épiphysiodèse si on prend le tendon rotulien avec la tubérosité tibiale

Au fémur (de nombreuses solutions ont été essayées) Privilégier un tunnel épiphysaire Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible

Technique de Chotel

Au fémur : un tunnel dans l’épiphyse ne lèse pas la virole périchondrale Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible, à condition de ne pas y mettre d’os mais seulement du tissu fibreux

Un tunnel transfixiant le C de C doit être rempli par du tissu fibreux (transplant tendineux) Éviter ancrage osseux transphysaire Éviter des vis d’interférence

Techniques sans tunnel Ischio-Jambiers 2 brins pédiculés et plastie externe Simplicité technique Non anatomique / Non isométrique Peu de risques pour la croissance si respect de la virole périchondrale (éviter gorges ou passage sous périosté) Résultats objectifs insuffisants

La précision du tunnel est améliorée par un contrôle radioscopique méthode des quadrants méthode du Triangle

Traitement des arrachements osseux selon Meyers et Mc Keever Selon le degré de déplacement II III IV I 14% 45% 35% 6% Type 1 plâtre cruropédieux en flexion 10-20° Pdt 45 J sans appui Type 2 plâtre en extension ou chirurgie Type 3 et 4 : Chirurgie

Traitement orthopédique Type 2 En extension complète sous AG : La réduction est obtenue par l’appui sur le toit de l’échancrure Plâtre en extension Si réduction imparfaite : chirurgie

Résultat : Radios comparatives : profil en extension

Traitement chirurgical Fil métallique Vissage Techniques difficiles sous arthroscopie Remettre en tension le LCA Ablation précoce du matériel laxité résiduelle symptômatique (>70% des cas)

Parfois absence de consolidation pseudarthrose Douleurs persistantes / Flexum et instabilité LCA parfois cicatriciel et rétracté Greffe osseuse au niveau de la logette

Risque de pseudarthrose Type 3 Risque de pseudarthrose Flexum +

Rechercher l’hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité méniscale Hyperlaxité ligamentaire (genou controlatéral) recurvatum tiroir antérieur et laxité latérale ressaut Rôle néfaste dans l’évolution des greffes

Proposition d’organigramme I+ = rechercher équivalents M+ = lésion méniscale initiale nécessitant réparation ou lésion secondaire

Indications de reconstruction «précoce» Épisodes d’instabilité ++ / enfant incontrôlable Lésions méniscales - aiguës réparables ou - secondaires Échec tt conservateur d’attente Très jeune enfant Sportif compétiteur haut niveau

LCA chez l’enfant L’exploration IRM est utile mais incertaine Les arrachements de l’ETA ne sont pas favorables Les ruptures du LCA sont plus fréquentes qu’autrefois Le traitement conservateur est le plus souvent défavorable à très court terme / Instabilité = danger une plastie de reconstruction du LCA est « peu risquée » si les règles sont respectées La préservation du capital méniscal est impérative Equipes spécialisées averties et rodées aux pb de l’enfant

Lésions du LCP chez l’enfant Rares IRM très fiable pour le diagnostic Association fracture fémur Fracture de l’épine tibiale postérieure rechercher désinsertion méniscale interne déchirure capsulaire postérieure Réinsertion par voie de Trickey : bons résultats Discrète gène fonctionnelle après rupture négligée évolution vers l’arthrose à long terme (25 ans)