29/09/20191 Sfax Sténose carotidienne sub-occlusive: urgence chirurgicale ou chirurgie différée ? Tarek SRAIEB

29/09/20192 Sfax Conflits d’intérêt Pas de conflit d’intérêt

29/09/20193 Sfax DE QUOI PARLONS NOUS???

29/09/20194 Sfax GUIDELINES ESC 2017

29/09/20195 Sfax DEFINITION et TERMINOLOGIE 1997 : NASCET collaborators carotid near-occlusion (Nr Oc) : sténose très serrée avec ou sans collapsus de l’artère carotid d’aval (complet ou incomplet) ce qui la différencie de l’occlusion totale

29/09/20196 Sfax Sténose sub-occlusive ou CAROTID NEAR OCCLUSION De quoi parlons nous? carotid near-occlusion carotid pseudo-occlusion carotid string sign carotid slim sign carotid critical stenosis small distal carotid artery narrow distal carotid artery carotid pre occlusive stenosis carotid subtotal stenosis carotid subtotal occlusion carotid functional occlusion carotid hypoplasia carotid incomplete occlusion carotid hairline Near Total Occlusion ou NO

29/09/20197 Sfax COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC DE NrOc??

29/09/20198 Sfax Critères écho-doppler near-occlusion NrOc // occlusion : présence ou absence de flux Color Doppler couleur pulse ou Dopplerpuissance Sonographie trans-orale (artère carotide interne distale derrière le pharynx) Contrast-enhanced sonographie : probablement prometteuse

29/09/20199 Sfax angioIRM Très peu d’articles 75 % des Nr Oc ne sont pas diagnostiquées

29/09/ Sfax Critères angiographiques NASCET/European Carotid Surgery Trial near-occlusion criteria with conventional angiography 2005 A/ remplissage tardif B/ collaterales intracraniennes lors de l’examen de la carotide controlatérale C/ différence de calibre des carotides internes distales D/ calibre de la carotide interne distale < ou égal à la CE Fox AJ, Eliasziw M, Rothwell PM, et al. Identification, prognosis, and management of patients with carotid artery near occlusion. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:2086

29/09/ Sfax Angiographie numérisée ou angio TDM Comment faire le diagnostic d’une NrOc? 2016

29/09/ Sfax

29/09/ Sfax PRONOSTIC ET FACTEURS DE GRAVITE

29/09/ Sfax RISQUE NEUROLOGIQUE +++

29/09/ Sfax Mécanisme de la récidive d’AVC NrOc avec collapsus / risque de récidive d’AVC élevé (à 1 mois+++) Un NrOc non traité évolue souvent spontanémment vers une occlusion MAIS : - hémodynamique intracérébrale perturbée - diminution de la pression de reflux par le côté controlatéral - stagnation de sang dans le collapsus / risque embolique majeur

29/09/ Sfax PRONOSTIC NASCET et European Carotid Surgery Trial (ECST) Ringelstein (Neuroradiology 1983) O’Leary (Stroke 1989) Risque neurologique absolu des NrOc +++ Les NrOc AVEC collapsus ont un risque plus élevé que les NrOc SANS collapsus La chirurgie est indiquée presque systématiquement en cas de NrOc symptomatique surtout si le collapsus de la carotide interne d’aval n’est pas total Les NrOC asymptomatiques ???? (non étudiée) NrOc70-99 %p Risque d’AVC ipsilatéral à 3 ans Ttt médical <0.01 Risque d’AVC ipsilatéral à 3 ans Ttt chirurgical 268.2<0.01 Risque d’AVC et de DC périopératoire <0.05

29/09/ Sfax QUEL TRAITEMENT ?

29/09/ Sfax GUIDELINES ESC 2017

29/09/ Sfax Guidelines recommend treating patients with an internal carotid artery near occlusion (ICANO) with best medical therapy (BMT) based on weak evidence. Consequently, patients with ICANO were excluded from randomized trials Systematic review MEDLINE, EMBASE and the Cochrane Library : 1526 articles 703 patients from 11 studies BEST MEDICAL TREATMENT SEUL NON JUSTIFIE

29/09/ Sfax La chirurgie

29/09/ Sfax Patients with symptoms with these findings on arteriograms should undergo CEA. However, the success of CEA in this setting depends on the internal carotid artery anatomy and disease, which is difficult to determine before CEA

29/09/ Sfax 40 patients Thrombectomie à la Fogarty systématique Puis endartériectomie 13 % d’échec technique TCMM 7.5% à 4 ans : 95% de perméabilité

29/09/ Sfax Le traitement endovasculaire

29/09/ Sfax Twenty cases of carotid pseudo-occlusion All pseudo-occlusions were successfully dilated, and the stenotic ratio was reduced from 95 to 6.7% on average. No neurological deterioration was encountered in any of the cases one patient died of cardiac event 1 day after treatment None of the patients experienced stroke during the mean 24.8 month follow-up The rate of restenosis in our series was 5.9%, and the morbidity/mortality rate within 30 days was 5% 2006

29/09/ Sfax 48 consecutive patients (age mean 69, M:F = 41:7) with near occlusion of the ICA stenosis NO vs Sténose carotide Pronostic comparable au groupe témoin

29/09/ Sfax L’ETUDE : Mars 2000 à Mars NO// 836 CAS (13.9%) follow-up : 36 mois protection cérébrale : 92 patients (79.3%) 100 % de stent RESULTATS : 3 patients (2.6%) AVC dans les 36 mois 13 décès de causes CV (11.2%) died CONCLUSION : méthode fiable avec un taux de réussite technique et de complication identique à la population témoin 2011

29/09/ Sfax Quoi choisir ? GUIDELINES METANALYSES ?

29/09/ Sfax Étude retrospective de Janvier 2010 à Décembre patients 100 % de succès technique (33 of 39) follow-up de un an Taux de resténose de 20% ATL //17.4% chirurgie Complications per-procedures :pas de difference statistiques 2019 CAS et CEA comparables

29/09/ Sfax Revue systématique main endpoints of the meta-analysis were transient ischemic attack (TIA), stroke, stroke-related death, myocardial infarction (MI), major adverse event (MAE), overall mortality, and restenosis. 5 articles BMT and CEA, 8 articles on CEA, and 11 articles on CAS Une intervention est probablement indiquée en cas de NrOc de la carotide interne Le choix de la méthode est individuel Nécessité d’inclure cette sous population de Nr Oc dans les futures études contrôlées 2015

29/09/ Sfax Les NrOc ont un risque neurologique majoré Les NrOc AVEC collapsus ont un risque plus élevé que les NrOc SANS collapsus La chirurgie est indiquée presque systématiquement en cas de NrOc symptomatique surtout si le collapsus de la carotide interne d’aval n’est pas total Les NrOC asymptomatiques ???? (non étudiée) L’angioplastie comparable à la chirurgie TCMM supérieur à une revascularisation classique Revascularisation la plus précoce possible URGENCE CHIRURGICALE CONCLUSIONS

29/09/ Sfax CONFERENCE DE YALTA Churchill – Roosevelt - Staline LENINE