Stratégie diagnostique non-invasive de de l’Embolie Pulmonaire Validation clinique prospective sur 1167 cas Comité de gestion de la Maladie Thrombo-Embolique veineuse CHU Grenoble

Epidémiologie Prévalence : 100 000 / an en France Mortalité : 30 % sans traitement 1 à 7 % sous traitement Complications des anticoagulants : Risque hémorragique : 5 % Mortalité : 0.5 % Diagnostic difficile : Diagnostic prémortem : 8 à 50 % 27 % des suspicions = EP

? Moyens diagnostiques Scintigraphie TDM spiralée Angiographie D-dimères ED des MI IRM PIOPED HULL Perrier Remy-Jardin

Population 1167 patients consécutifs Critères d’inclusion : ambulatoires et hospitalisés Critères d’inclusion : Suspicion d’EP sans critère de gravité Evolution < 72 H Gestion non confome Période d’inclusion : Fev à Nov 1999 Suivi à 3 mois (97 %)

Outils diagnostiques de demande d’examen Bon commun Probabilité clinique D-dimères (âge > 80, chirurgie, cancer) Echographie doppler des MI Scintigraphie pulmonaire TDM spiralée Angiographie pulmonaire Suivi à 3 mois

ATCD cardio respiratoire Arbre Décisionnel Nég. EP éliminée D-dimères Pos. Proximale ED des MI EP retenue Nég. ou distale Oui Non ATCD cardio respiratoire TDM PC Scintigraphie Angiographie Suivi à 3 mois

Situations Diagnostiques EP écartée D-dimères < 0 Scinti normale / non diagnostique et PC faible TDM < 0 et PC < 80 % EP retenue Thrombose veineuse proximale Scinti très forte prob et PC > 20 % TDM positive Evénement thromboembolique pendant le suivi

Caractères Démographiques 1167 sujets, Femme / Homme = 55 / 45 % Age : 63 ans [13 - 96], médiane = 68 ans

Prévalence d’EP EP : 20.4 % Diagnostic différentiel : 18.2 % Récidive à 3 mois : 1.17 % [0.27 à 2.07 %] Diagnostic : 39 %

Facteurs de Risque Age Cancer Stase veineuse Chirurgie MTE Augmentation d’EP et des récidives (p<0.01)

Estimation de la probabilité clinique d ’embolie pulmonaire

D-dimères DD réalisés : 658 Normaux = 27 % (47 % des DD) Ambulatoires : n = 363 (55.2 %) Norm. = 53 % Hospitalisés : n = 295 (44.8 %) Norm. = 38 % Faux négatifs : 1.2 %

Echographie Doppler n = 862 ( 76 %) Proximales : 12 % Distales : 8 % 62 % des EP s’accompagnent d’une TVP

Scintigraphie Pulmonaire Normale : 17 % Très forte : 15 % Non diagnostiques : 68 %

Angioscanner n = 333 (29 %) Taux de récidive : TDM normale : 2.8 % TDM négative : 2 % Dg différentiel : 0 %

Récidive à 3 mois Taux de récidive : Récidive après EP : 2.2 % 1.17 % (IC à 95 %, 0.27 à 2.07 %) Récidive après EP : 2.2 % EP + TVP > EP isolée > TVP isolée Récidive mortelle : 3 décès = 0.4 % = 2.4 % des décès = 23 % des récidives

Gestion non conforme n = 207 (18 %) Diagnostic par défaut Taux de récidive : 4.1 % (IC à 95 %, 0.9 à 7.3) Amélioration : 1995 38 %

EP et l’Age

Gestion non conforme et l’Age

Conclusion Stratégie diagnostique sans angiographie validée Gestion multi-disciplinaire D-dimères : excellenteVPN / hospitalisé ou ambulatoire intérêt du dosage pondéral Optimisation de l’usage de la scintigraphie TDM négative élimine l’EP (dans notre schéma)

Pour l’avenir Extension de cette méthodologie au diagnostic des thromboses veineuses Bon commun TVP EP Optimiser la place de la clinique Aide simplifiée pour l’estimation de la probabilité clinique Limiter le nombre de suspicion « illégitime » Améliorer la qualité du service rendu par le plateau technique Format type de compte rendu quelque soit l’examen Intégrant la notion de probabilité de MTE après examen