Fractures de l’extrémité proximale du tibia

Les fractures de l’extrémité proximale du tibia sont parfois complexes et associées à des fractures plus distales ou à des lésions ligamentaires, voire des luxations

étiologie Accidents de la circulation Chute d’un lieu élévé (travail) - Compression verticale + composante de valgus ou de varus Sport (torsion) - Association de lésions ligamentaires

Classification en fonction du mécanisme Compression axiale Fractures bitubérositaires Fr. spinotubérositaires latérales et médiales Compression latérale ou médiale Fracture-séparation latérale ou médiale Fracture tassement Fractures mixtes

Fractures spino-tubérositaires

Fractures unitubérositaires

Classification de Schatzker (Clinical Orthopaedics 1979) Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Type 6

Fréquence des types de fractures (classification de Schatzker) II III IV V VI Brunschweiler Amiens 2006 101 21 23 15 12 19 11 8è j traumato Salpêtrière 2002 29,5 13,5 10 Gaston JBJSB 2005 63 14 36 17 5 8 Schatzker 1979 79 6 25 3 20 Brunschweiler

Ruptures ligamentaires + fractures unitubérositaires Il faut faire les manœuvres cliniques classiques, même si elles sont délicates. Diagnostic souvent négligé Utilité de l’IRM pour voir les lésions ligamentaires et méniscales fréquentes

Fréquence des lésions ligamentaires associées aux fractures Brunschweiler

Traitement Traitement orthopédique Traitement chirurgical - ostéosynthèse : vis, plaques - une voie ou 2 voies - arthroscopie complémentaire - arthroscopie et vissage percutané

Traitement orthopédique Gouttière plâtrée ou cruro-pédieux 45 J risque de raideur risque de cal vicieux Traction-mobilisation diminue le risque de raideur Réservé aux fractures peu ou pas déplacées et aux sujets très âgés ou inopérables

Ostéosynthèse des fractures-séparation Ostéosynthèse du fragment avec des vis ou une plaque vissée Mobilisation douce et précoce pour récupérer la flexion Vissage percutané possible avec un contrôle arthroscopique

Fractures séparation + enfoncement Le traitement est chirurgical Relever le plateau (fragments de spongieux avec le cartilage) Étayer par une greffe osseuse en dessous (± des broches) Faire une ostéosynthèse du fragment séparé avec des vis ou une plaque Intérêt d’une chirurgie mini-invasive avec un contrôle arthroscopique Mobilisation douce et précoce pour récupérer la flexion

Fractures séparation+enfoncements

Relèvement des fragments ostéo-cartilagineux greffe, ostéosynthèse de soutien et de rapprochement

Relèvement des fragments ostéo-cartilagineux greffe,ostéosynthèse de soutien et de rapprochement

Résultat excellent maintenu 11 ans plus tard (Apparition de lésions arthrosiques)

Fracture-enfoncement du plateau latéral Relèvement réalisé sous contôle arthroscopique de la surface articulaire. Greffe sous chondrale et vissage

Fractures complexes Dans ce cas ancien, 1 seule voie d’abord antérieure facilitée par la fracture associée de la tubérosité tibiale Ostéosynthèse par 1 ou par 2 plaques Mobilisation précoce

Plaque AO Plaques de Bousquet

Abord mini-invasif et ostéosynthèse légère

Apport de l’arthroscopie Ostéosynthèse sous contrôle arthroscopique des fractures séparation-enfoncement des plateaux tibiaux X. Kassar, P. Beaufils, JL Blin, P Hardy RCO 1999 Arthroscopic management of tibial plateau fractures - comparison with open reduction method Odhera T, Arch Orthop Trauma Surg, 2003. Arthroscopic Management of Tibial Plateau Fractures James H. Lubowitz, Arthroscopy 2004 Indications : fractures Shatzker I, II, III, IV

Fractures comminutives fermées : reconstruction par des vis Fractures ouvertes : utiliser des fixateurs externes avec des broches dans les fragments proximaux

Fractures ouvertes : utiliser des fixateurs externes avec des broches dans les fragments proximaux

Complications post-op possibles - Thromboses veineuses : 10 % - Infections - Algodystrophies Séquelles Raideur articulaire (mob précoce ++) Arthrose 1 2 3 SG

Conclusion Elles ont la gravité de toutes les fractures articulaires Réduction chirurgicale la plus anatomique possible Intérêt de la chirurgie mini-invasive sous contrôle arthroscopique mobilisation précoce pour éviter la raideur Risque d’arthrose et de prothèse ultérieurement

Quel est votre diagnostic ?

Le scanner permet de voir des lésions invisibles à la radio simple Fracture séparation externe complexe détachant plusieurs pavés articulaires jusqu’au plateau interne

Fractures avec ruptures ligamentaires Il faut réparer les fractures et les ligaments

Fractures avec ruptures ligamentaires Il faut réparer les fractures et les ligaments Ici, arrachement de l’insertion tibiale du LCA

Fractures de l’extrémité Supérieure du tibia chez l’enfant (voir chapitre spécial fractures de l’enfant) Concernant ces fractures, il y a deux particularités pédiatriques à signaler:la première concerne le type suivant de fracture: Photo F. Chotel

Fracture isolée du tibia peu déplacée, fermée Photo F. Chotel

Encoche corticale interne Hypertrophie corticale externe Photo F. Chotel

Déviation secondaire En 10 mois Genu valgum important asymétrique Photo F. Chotel

Evolution spontanée Recul 5 ans Allongement du tibia Photo F. Chotel

Théorie de Weber : Incarcération périostée

Genu valgum post traumatique Connaître ce risque évolutif  Informer les parents Réduction non anatomique  levée chirurgicale de l’interposition Guérison spontanée  le plus souvent Très rarement (< 20° valgus tibial ou gène ++)  ostéotomie tibia et péroné diaphysaire, non fixée (syndrome de loge ++) épiphysiodèse asymétrique en fin de croissance si déformation résiduelle

Fractures décollements épiphysaires de l’extrémité supérieure du tibia Fractures rares : 0,8 % des fractures décol-ep Salter I : 25% et Salter II : 45 % Risque d’être méconnues ES du Tibia = 55 % de la croissance tibiale

6 ans Type I : Trauma en hyperextension Photo F. Chotel

Type II : Trauma en valgus forcé Photo F. Chotel

Manœuvres de réduction Photo F. Chotel

Type III : Trauma en valgus forcé Photo F. Chotel

A.. 15 ans Photo F. Chotel

Clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé Rupture LLI Salter III spino-tubérositaire interne Photo F. Chotel

Ostéosynthèse respectant la physe Photo F. Chotel

Complications possibles Précoces Syndrome de loge Complic vasculaires : 10 % Complic nerveuses : 3 % Tardives Instabilité et lésion dégénératives : 20 % troubles de croissance : 10 %

Troubles vasculaires : CAT Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal Réduction urgente  -  Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures) -  Pied ischémique avant réduction. Non revascularisation après réduction => Artériographie : Ostéosynthèse puis Réparation vasculaire par voie postérieure.

Troubles nerveux : CAT Neurapraxie d’étirement Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas d’implication chirurgicale immédiate Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)   

Conséquence de l’épiphysiodèse Epiphysiodèse totale ou partielle centrale Inégalité tibiale sans désaxation Puis Varus par croissance du péroné Epiphysiodèse Périphérique Le plus souvent interne => Désaxation en varus Exceptionnellement en recurvatum En flexum ou valgus si épiphysiodèse péroné isolée (Voir diaporama spécialement consacré aux épiphysiodèses)

Fin