D’où vient cette douleur au bras post-AVC ? Nous travaillons toutes deux auprès de la clientèle avc Dr Nicole Beaudoin, physiatre, IRGLM Dr Sylvie Houde, physiatre, IRGLM 5ième Sommet québécois pour vaincre l’AVC 16 novembre 2012

Plan Généralités Subluxation glénohumérale Capsulite rétractile Tendinopathies et autres lésions Syndrome douloureux régional complexe Syndrome douloureux d’origine centrale 2 parties : présentation et action avec patients bénévolesDx et traitement; principalement douleur à l’épaule parétique

Muscles de la stabilité

Douleur à l’épaule 15% de tous les AVC Pic dans les 6 premiers mois Douleur à l’épaule corrélée avec faiblesse Environ 72% des hémiplégiques ont douleur à l’épaule D.T. Yu, Shoulder Pain and Other Musculoskeletal Complications in Stroke Recovery and Rehabilitation, Demos Medical, 2009 Juste pour la douleur à l’épaule en général post AVC

Subluxation glénohumérale Chez 50 à 81% des hémiplégiques N’est pas douloureuse en soi Prédisposerait à d’autres lésions douloureuses Souvent demeure malgré spasticité Peut se réduire spontanément Même si parfois la réduction de la sublux diminue la douleur, la sublux n’est pas douloureuse en soi; en prendre soin: mobilisation, pt, famille, personnel, positionnement avec oreiller

Subluxation GH/ traitement Précautions !!!! Éviter toute traction Positionnement, transferts Attelle, gouttière, demi-table Stimulation fonctionnelle électrique Méta analyse 2002; soutenir le poids du bras; la main un peu plus haute que le coude, Risque de syndrome d’accrochage ou augmentation de contractures

Capsulite rétractile Hyperplasie fibroblastique raccourcissement et épaississement des fibres capsulaires Diminution de RE et ABD Dx diff.: Chercher spasticité ou raccourcissment des rot. int: pectoral, deltoïde ant., sous- scapulaire, grand rond, grand dorsal RE coude au corps: la limitation vient de la capsule et moins des muscles rot. Int.; rôle des physios en douceur

Capsulite/ traitement Traiter: douleur, manque de mobilité, spasticité Acétaminophène, support, éviter une traction Étirements musculaires, tissus mous + des muscles spastiques ou raccourcis Injection de stéroïdes: voie sous-acromiale Bloc du n. suprascapulaire Arthrographie distensive Botox si spasticité associée Infiltrations écho ou radio guidées, botox du sous-scapulaire... Attention : Plavix, ASA, Coumadin

Autres lésions... Syndrome d’accrochage Tendinopathies/ Coiffe des rotateurs Arthropathie, arthrose Neuropathie/radiculopathie d’origine cervicale Plexopathie (Parsonage-Turner) Syndrome myofascial c. scapulaire Fracture, TTP Neuropathie axillaire effet de sublux GH on passe de l’épaule au MS de façon globale

Syndrome douloureux régional complexe Caractérisé par une douleur dont l’intensité est disproportionnée eu égard à la lésion initiale Douleur persistante, spontanée ou provoquée Au-delà d’un dermatome ou d’un territoire nerveux 4 catégories de signes et symptômes: Sensitif Vasomoteur Oedème/sudation Moteur/trophique La douleur est ressentie au-delà du territoire lésé et est disproportionnée en intensité et en durée p/r à l’événement initial

Symptômes: Sensitifs: Douleur spontanée , intense, continue, coup de poignard, brûlement, au chaud, au froid, hyperalgie, allodynie Pire en déclivité Si hypoesthésie polymodale : pas de dlr spontanée Vasomoteurs: changements de couleur ou T° Oedème/sudation Moteurs: faiblesse, perte de dextérité, sous utilisation Si hypoesthésie poymodale: pas de douleur spontanée, asymétrie hypersudation

Examen Sensitif: Hyperesthésie, dysesthésie, hyperpathie, allodynie Hyperalgie à la chaleur (aiguë) ou au froid Allodynie déclenchée par mvts des art. du poignet ou des doigts Compression des métacarpes et de l’articulation radio-carpienne, traction des doigts

Examen Vasomoteur: Peau marbrée, rougeâtre, bleutée, pâle, chaude Oedème/sudation:Doigts et face dorsale de la main, hypersudation Diminution d’œdème = meilleur indice de réponse aux traitements

Examen Moteur/trophique: faiblesse accrue, perte de dextérité, (dystonie) Si chronique: Contractures, peau mince, perte de pilosité, fendillement unguéal

SDRC: Diagnostic clinique Critères de Budapest, révisés (abrégés) 1-Douleur continue, disproportionée à tout stimulus déclencheur 2-Symptômes Sensitif Vasomoteur (couleur/ chaleur) Oedème/Sudation Moteur/ Trophique Dx: au moins 1 sympt. dans 3 catégories 3- Signes: Dx: au moins 1 signe dans 2 catégories 4- Pas de meilleur diagnostic Topics in stroke rehabilitation, mai-juin 2010, p. 153

Facteurs aggravants Mobilisations articulaires Fatigue Stress, anxiété Immobilisation prolongée, déclivité Exercices intenses Changements de température Traumatisme adapté de N. Beaudoin, Syndrome douloureux régional complexe, dans Pathologie médicale de l’appareil locomoteur, 2008

Diagnostic différentiel: Traumatisme en phase aiguë Cellulite Arthrite septique ou inflammatoire Occlusion veineuse ou artérielle Réaction allergique locale Arthropathie de Charcot Paget Calcification hétérotopique Autre syndrome douloureux de cause neuropathique,

Traitement Objectifs: Contrôle de la douleur et de l’œdème Amélioration de la mobilité et fonction Prévention des complications Amélioration de la qualité de vie Interdisciplinaire

SDRC traitement Analgésiques mineurs Gabapentin/Prégabali-ne Antidépresseurs Opioïdes Lidocaïne topique Calcitonine +/- Stéroïdes Éviter d’ la douleur O. de repos (Bains contrastes) Compression (gant) Mob. actives douces Désensibilisation Ex’s isométriques MEC progressive Mob. passives RX: traiter la spasticité, neuromodulation Renforcement, Ex’s proprioceptifs, Intégration fonctionnelle, reconditionnement cardio vasc., intégration professionnelle...

Syndrome douloureux d’origine centrale Associée à lésion vasculaire du SNC Site: spino-thalamo-cortical 8% des AVC, augmente avec l’âge Quand ?: immédiat 20% < 1 mois post- AVC +50% 1mois-3 ans + 30% Surtout bulbe latéral, thalamus, capsule int post. Subst. Blanche et cortex post-Rolandique (sensitif) F. Milani, Central post-stroke pain, in Stroke Recovery and Rehabilitation 2009

Conclusion Le MS et l’épaule post-AVC sont fragiles Subluxation GH: Prédispose aux lésions Capsulite rétractile: Traiter Synd. myofascial et spasticité: Étirer les RI SDRC: Critères de Budapest, agressif Merci ! Prédispose aux lésions, prévention Re + ABD, SDRC: agressif, pluri disciplinaire, T° , peu importe où est la lésion, agressif