DOCTEUR EMMANUEL RICHELME CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

IMPUTABILITE DES LESIONS CHRONIQUES DE LA CHEVILLE Dr Emmanuel RICHELME Groupe ICOS Clinique JUGE

PROBLEMATIQUES «l’entorse de la cheville» : un fourre tout bien pratique Examen initial souvent négligé Diagnostic tardif : peu de paraclinique initiale Contexte d’AT Espoir et méfiance vis à vis de l’expert

PARFOIS SIMPLE Fracture luxation de la cheville Arthrose tibio talienne post traumatique Arthrodèse de cheville

PARFOIS MOINS SIMPLE «Entorse de la cheville» Diagnostic tardif de rupture du tibial postérieur Pied plat valgus effondré Nécessité d’une double arthrodèse de l’arrière pied

PARFOIS COMPLIQUE «entorse de cheville» sur atcd d’entorses à répétition contusion osseuse à l’IRM LODA médiale d’apparition secondaire

PARFOIS IMPOSSIBLE femme 34 ANS ,AS, «entorse» au travail paraclinique sub normale (sequelles de rupture de FTA ) infiltration inefficace cheville douloureuse et stable ....

Florilège suspect «Je viens pour un AT» «je me suis fait mal à l’armée il y a longtemps» «ils avaient pas nettoyé le sol chez LEADL» «cette c... m’a pas vu alors que j’arrivais tranquille en moto» «ils m’ont fait une infection nocosomiale a l'hôpital» «mon avocat m’a dit que c’était très grave»

PREMIER FILTRE: L’INTERROGATOIRE Mécanisme lésionnel (pas forcément de corrélation mais ...) ATCD infantiles (fractures , ostéochondrite) Passé sportif (sports à risques foot, rugby, basket etc...) Signes fonctionnels «à la Raimu»

DEUXIEME FILTRE: L’EXAMEN CLINIQUE Parfois non contributif Signes objectifs (volume ) Comparatif ( hyperlaxité chronique , PPV) Examen couché et debout , passif et actif ,actif contre résistance Certaines lésions sont «insimulables»

TROISIEME FILTRE: LA PARACLINIQUE Intérêt des examens avant «l’accident» (on peu toujours rêver ) Echographie ... Radio «normale» IRM+++ Scintigraphie Arthroscanner Attention à l’algodystrophie radiologique ...

PRINCIPALES LESIONS Lésions ligamentaires Lésions ostéocartilagineuses Lésions tendineuses

Lésions ligamentaires Lésions du ligament collatéral latéral Lésions du collatéral médial Lésions du tibio fibulaire distal Lésions du spring ligament

Lésions du collatéral latéral Elongation ou rupture du FTA Entorse «grave « avec atteinte du FTA et du CF Association à des lésions d’autre faisceaux et à un oedème osseux

Conséquences possibles Aucunes Conflit antéro externe Instabilité

Conflit antéro latéral (impigement) Sequelle de rupture du FTA Cicatrisation hypertrophique Douleurs , blocage , empatement angle tibio talo fibulaire Diagnostic echo++ , IRM Traitement : infiltration , arthroscopie , ligamentoplastie

Instabilité de cheville En général sequellaire d’une lésion du FTA et du CF Pathologies associées (tendinopathie des fibulaires , LODA ) Diagnostic CLINIQUE (instabilité / hyperlaxité ) Paraclinique : echo , IRM , clichés dynamiques Traitement : chirurgical

Lésions du collatéral médial 2 faisceaux (superficiel et profond) Réception avec valgus Echographie / IRM Isolé /associé à equivalent bimalléolaire /associé à une lésion du spring ligament Souvent chirurgical , sinon instabilité , baillement médial , arthrose

Lésions tibio fibulaires distales 3 faisceaux Mécanisme :choc contre résistance cheville en rotation externe et en talus Radio / Echographie (dynamique) Isolée ou associée (entorse LCL ou fracture) Complet avec diastasis : chirurgical

Lésion du spring ligament Anatomie Traumatisme en éversion PPV avec impulsion unipodale conservée Echographie / IRM Isolé ou associé (LCM , TTP) Traitement chirurgical (plastie ou arthrodèse arrière pied )

Lésions ostéochondrales Dome talien (LODA ou LODT) ou pilon tibial «Entorse qui traîne» Radio initiale (+/-), IRM (hypersignal en T2) Scintigraphie (fixation) , Arthroscanner Traitement chirurgical (artrhroscopie ou greffe) selon localisation et si pas d’atteinte en miroir

Lésions tendineuses Tendon calcanéen Tendons fibulaires Tendon tibial postérieur

Rupture du tendon calcanéen Ruptures partielles (vraies ou fausses) Plaies mal explorées (valeur relative du CMI) Excès de longueur ou tendinopathie inflammatoire Chirurgie , injection de concentrés plaquettaires

Lésions des tendons fibulaires Rupture traumatique du rétinaculum supérieur Tendinopathie fissuraire sur laxité chronique

Rupture de la gaine Traumatisme en dorsiflexion forcée Douleur et apparition d’une instabilité Radio (arrachement ) echographie dynamique Traitement chirurgical

Tendinopathie fissuraire Sur sollicitation des tendons fibulaires Conséquences d’une instabilité latérale Post traumatique : lésion surajoutée plutôt qu’isolée Lien direct difficile à établir

Rupture du tendon du tibial postérieur Traumatisme rare Douleur aigüe Effondrement en PPV avec impulsion unipodale impossible Echographie +++; IRM Séquelles importantes si non diagnostiqué

Je vous remercie de votre attention