EXPLORATION FONCTIONNELLE DU GRELE Dr.BAHLOUL Hépato-gastro-entérologue CHU Constantine

Introduction. Rappel anatomophysiologique. Exploration proprement dite. -Exploration de l’absorption. -Exploration de la motricité. -Exploration hormonale. -Exploration immunitaire du grêle. -Etude enzymologique du grêle. Conclusion.

INTRODUCTION

L’intestin grêle assure plusieurs fonctions: Digestion, Absorption, Fc motrice Fc immunit Fc hormonale Le bon fonctionnement du grêle dépend de l’intégrité anatomique, motilité intestinale, flore bactérienne et vaisseaux. La malabsorption intestinale, problème principal.

Intérêt: -identifier l’organe atteint: dgc (MA totale, sélective) -comprendre les phénomènes physiologiques et physiopathologiques surtout le syndrome de malabsorption

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

Tube long 4-8m, du pylore à la VIC, 2parties: -Fixe: Dd=25cm, pylore-ADJ. -Mobile: JJ=2/5 , iléon=3/5 . Surface absorptive augmente par: Valvules conniventes et villosités -Surface d’absorption 250-500m2. Cellules caliciformes---mucus Cellules endocrine Tissu lymphoïde—plaques de Peyer VX par AMS. Innervation:-Auerback et Meissner -sympathique et parasympathique

EXPLORATION PROPREMENT DITE

EXPLORATION DE L’ABSORPTION

Tests indirects Non specifiques Recherche d’un Sd carrentiel secondaire à une MA. Poids protide totaux:hypoalbuminemie Chl totale: Diminue si MA et IHC. TP: Diminue si MA de vit K (test de Koller) Ca++; P dimunué PAL elevé=ostéomalacie /MA vitD.

1-tests d’absorption de base Tests directs 1-tests d’absorption de base =Mesure du débit de graisses fécales 1-méthode de Von de Kamer: -examen de référence. -affirme MA mais ne l’élimine pas. -apport 80-100g/j de lipide puis recueil des selles de 3j -si > 6g/j de lipides --- stéatorrhée. -faux positif: si diarrhée. -pas de distinction entre graisse endogène et exogène.

2-coloration au noir soudan3: -Sur simple échantillon des selles 2-coloration au noir soudan3: -Sur simple échantillon des selles. -Distingue TG alimt(MA/MD) des AGL(MA/atteinte pariétale). -Peu sensible, si négatif n’élimine pas MA.

=Test du D-xylose: -Monosaccharide à 5c . -sans action métabolique chez les mammifères. -Diffusion passive dans le grêle proximal sans intervention du pancréas. -Sensibilité:91% spécificité:98%.

Technique: -ingestion de 25g de D-xylose avec 250cc d’eau -faire boire le patient durant le test pour maintenir une diurèse de 60cc/h. -dosage de la xylosémie à 2h et xylosurie à 5h Résultat: -xylosémie 2h >250mg/l -xylosurie 5h >5g -valeurs inferieurs ---syndrome de MA du grêle proximal

=Test de Schilling -Affirmer une MA de vit B12 et préciser la cause: -maladie de Biermer; gastrectomie; gastrite atrophique; achlorhydrie. -pancréatite chronique; insuffisance pancréatique exocrine; ZE. -MDCT: alcool; anticonvulsivant; colchicine; néomycine; cholestyramine.

Test de shilling2 Technique: Etape 1: -ingestion de 1 microg de vit B12 marqué -saturer les récepteurs hépatiques par une inj IM de vit B12 - urines de 24h et mesurer la radioactivité -n>10% -si<8-10%---MA de B12 quelqu’ en soit l’origine Etape 2: répéter l’examen en ajoutant per os tour à tour:FI-Extraits pancréatiques -ATB

Tests d’application moins courante 1-Tests de tolerence au sucre: Test de tolérance au glucose: -Non spécifique -Ing 50g de glu dans 500cc d’eau -glycemie avec fleche HGPO >0,4g/l. MA<0,3g/l -Test de tolérance au lactose.

Méthodes isotopiques: Alb I131, Alb Cr51. 2-créatorrhée: -rarement utilisée. -selles de 3j après ing 80-100g/j de protides. -Nle: N fécal=2-2.5g/j. Si >2.5=MA, EE. 3- mise en évidence d’une entéropathie exsudative Méthodes isotopiques: Alb I131, Alb Cr51.

Clearance fécale de l’alpha 1 antitrypsine - Glyco-pr ;synthèse hépatique; taux sg: 2-3,5g/l. -Rôle: antiprotéase; excrété sans être dégradé. -sensible à l’Hcl. -test: dosage dans sg, selles pdt 3j de suite. -Nle<12ml/j

Avantages: -Pr endogène comme marqueurs -spécificité=92%, sensibilité=93%. -méthode de choix pour détecter les pertes intestinales Inconvénients: -Ne met pas en évidence une perte gastrique car détruite à ph<3 -Intérêt des IPP ou RANITIDINE 2j avant l’examen

4-tests d’absorption des sels biliaire: breath test au glycocholate marqué SB absorbés dans l’iléon terminal. Principe: -les bactéries déconjuguent les sels biliaires par rupture de la liaison Glycine-acides biliaires -la glycine libérée est métabolisée avec libération du CO2 -cette déconjugaison se produit dans le colon et non pas dans le grêle

Technique: -absorption à jeun de 10 microcurie de glucocholate dont la glycine est marquée au C14 -le patient souffle à l’aide d’une pipette une fois/h pdt 6h puis à 12h et à 24h dans une fiole contenant un capteur de CO2 -on mesure aussi la radioactivité dans les selles.

Résultats: -élimination normale de C14<14% Résultats: -élimination normale de C14<14%. -si pullulation au niveau du grêle---déconjugaison précoce et la radioactivité de l’haleine augmente avant 4h -si MA(résection iléale): les SB passent dans le colon avec déconjugaison plus tardive et radioactivité fécale positive

Etude de A° de Ac folique -folémie<2micrg/l=MA -folates des hématies plus sble=60-600micrg/l. -test: saturation par 15mcg/j en IM pdt 3j. -36h après, 50mcg/kg per os. -MA si folémie <40mcg/ml.

Interprétation: Vit B12 seule B12+FI B12+enz pancrea Après ATB MA de vit B12 Diminue Anémie pernicieuse Normale Pullulation microbienne Atteinte ou résection iléale Insuff pancreat normal

Exploration de la motricité: Radiologie: transit du grêle -clichés de 30mn. -temps pyloro-caecal =3-4h. Si <1h30mn--accéléré Epreuve au rouge carmin -prise de 2 sachets de 0.5g de colorant pdt repas. -apparition du carmin dans les selles=24h. -élimination totale =48h. -si : <8h et <18h--- transit accéléré.

Autres: Epreuve au chlorure de chrome radioactif Marqueurs radio-opaques Capsules radioactives Manométrie du grêle Electromyographie

Exploration hormonale du grêle: Dosage radio-immunologique: gastrine, sécrétine, CCK, VIP, GIP…

Exploration immunitaire du grêle: Etude immuno-histochimique quantitative: -par antisérum antiIgA, IgG , IgM. Exploration de l’immunité humorale: -Ig sériques et IgA sécrétoires. Exploration de l’immunité cellulaire: -test cutanés et numération des lymphocytes totaux et identification des LT. Etude du HLA B8(dans 70% des MC). Nombre des immunocytes par axe villositaire.

Etude enzymologique du grêle: Enzymes micro-villositaire: -dissacharidase alpha +beta glucosidase. -aminopéptidase, enterokinases -PAL, chol-hydrolase, ATPase NA/H, Mg dpt. Enzymes intracellulaires: -Enz de reéstérification de TG. -Enz glycolytique. -Enz de synthése protéique.

Déficit enzymatique primaire: -sucrase isomaltase, lactase, entérokinase… Déficit enzymatique secondaire: -disacharidase de BEB par atteinte pariétale: -cœliaque, giardiase, Whipple, ostéomalacie, crohn. -Néomycine, antimitotiques.

Biopsie du grêle

Conclusion: Les méthodes de l’exploration fonctionnelle du grêle sont nombreuses Il est nécessaire de définir un Protocol d’exploration simple et efficace Puis des études spécifiques sont parfois nécessaires