Prise en charge neurochirurgicale des adénomes hypophysaires JG Passagia

Anatomie normale (coupe sagittale médiane)

Epidémiologie Bilan Prévalence: 15% sur autopsie systématique Incidence clinique: 25 cas / million hab / an Bilan Endocrinologique (pré et post opératoire) IRM Ophtalmologique

Indication chirurgicale … les buts Guérison (lésion idéale) Décompression (voies visuelles, hypophyse saine) Diagnostic anatomo-pathologique Reconstruction du plancher sellaire

Adénomes hypophysaires: Diagnostic différentiel Méningiome Chordome Craniopharyngiome Gliomes des nerfs optiques Kyste arachnoïdien Gliome hypothalamique Kyste de la fente de Rathke Germinomes Métastases Tumeurs dermoïdes et épidermoïdes

1. La lésion idéale

Microadénome < 1 cm proche du plancher

Voie rhinoseptale Trans sphénoïdale Les temps de la voie Rhino-septale selon Jules HARDY. De l’incision gingivo-labiale à la mise en place du speculum.

Position du Spéculum, et dimensions de l’orifice de travail.

Voie transsphénoïdale Dure-mère réclinée Antéhypophyse Découpe osseuse du plancher sellaire Vue par le microscope opératoire de la loge hypophysaire ouverte Sinus sphénoïdal Voie transsphénoïdale Vue opératoire

Dure-mère Adénome Antehypophyse Vue per-opératoire, par voie rhino-septale, avec évacuation de l’adénome. Antehypophyse

La lésion idéale: RESULTATS Microprolactinomes = 90% de guérison (Thèse O. DHONT, Grenoble 1993)

2. Les macroadénomes

2. Les macroadénomes Progression multidirectionnelle Voie rhinoseptale suffisante dans 92 à 95% des cas Autres voies d’abord pour : consistance tissu hémorragique volume et extension tumorale

Macroadénome à extension inférieure

Extension dans le sinus sphénoïdal et le V3

Extension supra-sellaire et nécrose tumorale

Ablation d’un macro adénome par voie rhino septale , si le tissu adénomateux est mou. Effet de la pression intra crânienne qui pousse l’adénome vers le bas.

Reliquat volumineux laissé par voie rhino septale si le tissu adénomateux est ferme.

Voie d’abord ptérionale

Voie ptérionale: vue opératoire Base antérieure de crâne Artère carotide interne droite Nerf optique droit Spatule Vue opératoire par voie Ptérionale ( haute ) Adénome Aspirateur Voie ptérionale: vue opératoire

Voie ptérionale: vue opératoire Lobe frontal Nerf optique droit Vue per opératoire par voie ptérionale droite Tumeur kystique Lobe temporal Voie ptérionale: vue opératoire

Cas N° 1: IRM pré-opératoire Macro adénome, IRM pré opératoire , Mr DUMONT Cas N° 1: IRM pré-opératoire

Mr Dumont, vue post opératoire après voie ptérionale gauche. Cas N° 1 Post-op

Md LAURITA, IRM pré opératoire Cas N° 2 : IRM pré-op

Md LAURITA, IRM post opératoire , voie rhino septale. Cas N°2 : IRM post-op

Cas N° 3 : contrainte chiasmatique Mme MARTINET, IRM pré opératoire Cas N° 3 : contrainte chiasmatique

Chiasma optique Mme MARTINET , IRM pré opératoire Cas N° 3 : pré-op

Cas N° 3 : post-op Chiasma optique Reliquat d’adénome Mme MARTINET, IRM post opératoire voie rhino septale Reliquat d’adénome Dans le sinus caverneux Tissu graisseux de remplissage Cas N° 3 : post-op

Cas N° 4 : pré-op Chiasma Adénome Reliquat du tissu graisseux Mme MARTINET, récidive de l’adénome, IRM avant reprise Reliquat du tissu graisseux Cas N° 4 : pré-op

Chiasma Mlle BOUMELITA, Macro prolactinome

3. L’adénome invisible Spécifique de la maladie de Cushing

71 cas IRM préop Chirurgie Localisation pré opératoire des adénomes … sur l’IRM 71 cas IRM préop Chirurgie 34 images d’Adn 32 Adénomes 14 images douteuses 9 Adénomes 23 IRM normales 11 Adénomes

Dosage per opératoire de l’ACTH dans les sinus caverneux

Prélèvement de sang dans les sinus caverneux en per opératoire

Méthode de Dosage Rapide de l’ACTH Immuno-radiometric Assay Anticorps Monoclonaux (Nichols) Incubation à 37°C (25 minutes)

Sur 71 cas 58 Guéris ; soit 82% Dosages per op … RESULTATS Les non guéris: - 3 adénomes réséqués mais prolongement caverneux - 10 cas adénomes non trouvés, hypophysectomie partielle inefficace.

10 cas de guérison et 10 cas non guéris Dosages per op … RESULTATS 20 cas avec IRM Normale ou Douteuse … … Pas d’adénome lors de l’exploration chirurgicale 10 cas de guérison et 10 cas non guéris

Dosages per op … DISCUSSION: Innocuité de la Ponction des Sinus Caverneux Localisation de l’adénome: -IRM -Cathé de Sinus pétreux inférieurs -Dosage per op de l’ACTH le plus performant (mais 7% d’échec) Si adénome introuvable 50% de guérison