Attitude thérapeutique TROUBLES DU COMPORTEMENT ASSOCIES A LA DEMENCE (contention?) Dr Claeys Interniste gériatre CHU Tivoli-La Louvière 23/06/2007

Behavioural and psychological symptom of dementia BPSP Behavioural and psychological symptom of dementia

Deux classes Comportemental: agressivité, déambulation, agitation, cris incessant Psychologique: hallucinations, délire, dépression, anhédonie

Approches non pharmacologiques Formation du personnel qui doit bien connaître le patient et rechercher ce qui pourrait être l'élément perturbateur Recherche d'une cause externe (nouveau traitement, température) Attitude adéquate du personnel ( sans stress, éviter la peur, l'agressivité...) Implication des proches, créer activités de loisir...

Approches pharmacologiques Antipsychotiques traditionnels Antipsychotiques atypiques Antiserotoninergiques Benzodiazépines

Antipsychotiques traditionnels Beaucoup d'effets indésirables: anticholinergiques (centraux et périphériques, réactions extrapyramidales, perte des habilités cognitives)

Antipsychotiques traditionnels Une seule indication(car pas de molécules injectables pour les atypiques): L'agitation aiguë avec agressivité et danger pour le patient ou l'entourage. Evite le traumatisme des injections répétées Choix: haloperidol decanoate ou zuclopenthixol acetate (ref.Cur med res opin. 1994; 13(4):222-32)

Atipsychotiques atypiques Essentiellement: risperidone, olanzapine, quetiapine, clozapine Effets secondaires moins marqués pour des raisons pharmacolgiques

Pharmacocinétique Aliments: pas d'effet pour la ripéridone/olanzapine,oui Liposolubilité avec liaison faible Peu de liaison pour l' albumine T1/2 : -7h quétiapine -20h rispéridone -30h olanzapine Métabolisation hépatique Rispéridone et 9-OH-risperidone→ 35 à 45% par les reins Olanzapine→foie Pas d'ajustement pour olanzapine et quetiapine

Posologie Risperidone: 0,25-0,50mg/j (max.2mg) Olanzapine: 2,5-5mg/j (max.10 mg) Quetiapine: 12,5mg/j (max.200 mg) Début progressif et voir T1/2

Interactions médicamenteuses Métabolisation par isoenzymes du cytochrome P-450

Antipsychotiques atypiques Equilibre entre système dopaminergique et cholinergique grâce à l'action sur les récepteurs sérotoninergiques ► disparition de cet équilibre si doses ↑ ex.risperidone >6 mg; olanzapine >30 mg

Effets secondaires des antipsychotiques atypiques 1/Centraux: Akathisie: malade incapable de rester en place. Eviter d'augmenter les doses de neuroleptiques! Syndrome parkinsonien: impose modification du traitement Dyskinésie tardive: 3% chez patients âgés après un an

Effets secondaires des antipsychotiques atypiques 1/Centraux: Sédation (olanzapine, quetiapine) et confusion Chutes!

Effets secondaires des antipsychotiques atypiques 2/ Système nerveux autonome: olanzapine > quétiapine > risperidone Sécheresse de la bouche Constipation Troubles visuels (accomodation; glaucome!) Rétention urinaire:detrusor inhibé

Effets secondaires des antipsychotiques atypiques 3/ Effets cardiovasculaires: Etude australienne: AVC, AIT augmenté --> les patients avaient des facteurs de risques préexistant (HTA, diabète, FA, cholestérol) Hypotension QT allongé (plus rare)

Effets secondaires des antipsychotiques atypiques 4/ Effets autres: Gain pondéral Diabète ou hperglycémie: mécanisme? Effet sur récepteurs? gain de poids (serotonine, histamine)? Hypercholestérolémie

Durée du traitement et cessation: Pas d'évidence (idem pour les plus jeunes) A réévaluer tous les 3 et 6 mois En continu et non à la demande Eviter l'association de 2 neuroleptiques sauf brève?? Dose, heures des prises

Autres médicaments Anticonvulsivants: acide valproïque à petites doses et de façon progressive Antidépresseurs: trazodone mais si dépression associée ou troubles du sommeil Benzodiazepines: amnésie antérograde, agitation paradoxale, dépression, confusion > à éviter aussi parce que les doses doivent ête élevées pour être efficace + dépendance

Conclusions Déterminer le trouble à traiter Répèrer les arrêts ou l'introduction de nouveau médicaments Rechercher une cause somatique Penser au malade d'abord Eviter les mélanges

Conclusions 6.penser interactions médicamenteuses 7.S'informer des tolérances et intolérances antérieures 8.Voir la comorbidité ex.Parkinson=quétiapine 9.Voir poids, bilan métabolique

Conclusions 10. Doses régulières 11. Facteurs déclenchant 12. Effets secondaires! Eviter de favoriser l'installation d'un état de fragilité 13. Réévaluer le traitement régulièrement

Contention physique de la personne âgée Introduction: -A visée rééducative (posturale, guidée par un kinésithérapeute) -Dite passive, visant à contraindre le patient à l'immobilité, par des moyens divers (matériel, ceinture, gilet..) et restreignant ainsi sa liberté de mouvement et l'accès à son propre corps

Contention physique: Objectifs: En cas de crainte de chute chez la personne âgée, en générale démente ou présentant des troubles du comportement. Pour réaliser des soins (perfusion, gavage) Il n'est pas démontré que cette méthode soit efficace Ex. lit à barreaux

Contention physique: Légitimité: "La contention s'explique par des raisons sécuritaires pour faire face à des périodes de grande agitation, pour réduire les périodes de déambulation et limiter le risque de chute. A ce titre la contention peut être considérée comme un acte de soins gériatriques" JJ. Amyot et A.Villez

Contentions physiques Conséquences: Aggravation agitation avec conséquences traumatiques Régression motrice Chutes, fractures, strangulation, plaies, hématome… Déshydratation, malnutrition….

Contentions physiques: Recommandations: Prescrite dans l’intérêt du malade, qui doit être suivi de près, et pas seulement, au moment des repas Faire l’objet d’une prescription médicale, avec écrits, reprenant les raisons, le durée prévue. Contacts avec la famille (! éviter cependant d’être sous influence, mais plutôt encourager leur présence qui peut rassurer le malade).

Contentions physiques Le matériel: barrière de lit fauteuil-table gilet de maintien croisé harnais culotte ceinture complète