Prévention de la maladie thrombo-embolique : Position du problème en 2005 et RPC SFAR-ANAES Charles Marc SAMAMA Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Avicenne, Bobigny

levels of venographic risk when no prophylaxis is used Salzman EW, Hirsh J, THRIFT conference, 1992 DVT proximal DVT fatal PE low risk < 10% < 1% 0.01 - 0.1% moderate 10 - 40% 1 - 10% 0.1 - 1% high risk 40 - 80% 10 - 30% 1 - 10%

Prévention mécanique et pharmacologique

METHODES MECANIQUES Surélévation des membres inférieurs Mobilisation orteils pied pied cheville jambe cuisse diaphragme Contention élastique graduée (pied 18 mm- mollet 14 mm - genou 8 mm)

graded compression elastic stockings (ES) 4 studies - 300 patients - DVT: 9% (95%IC 6-13%) reduction of relative risk 64% malignant diseases and other high-risk surgical conditions = not evaluated 15-25% of patients cannot effectively wear ES combining ES with other agents may give better protection Fifth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy

% thromboembolic complications Combining compression stockings with heparin may provide better protection against VTE % thromboembolic complications Wille-Jorgensen 1985 10

Foot pump vs LMWH after THR prospective, randomized study - venography transfusions : NS acceptability of the pump : uncomfortable 11%; sleep disturbance 17%; 101 hrs (23-133) during 7 days; median 15 hrs each day; DVT 13%* (>15hrs) vs 21% (<15hrs) Warwick et al. J Bone Joint Surg 1998; 80A: 1158-66

Héparine calcique sous-cutanée

Collins, N Eng J Med 1988

HBPM

DANAPAROÏDE (Orgaran®, Riom)

LMWH is effective in reducing DVT % DVT after total hip replacement Chest 1998 5

Prévention des TVP/EP en chirurgie

tous les problèmes sont-ils résolus ?

enquête officielle de pharmacovigilance 1-1-97 au 30-4-99 - Comité Technique de Pharmacovigilance Pr Montastruc (Toulouse) - interrogation de la base nationale 175 observations - 51 décès (39) - délai moyen: 12 à 14j insuffisance rénale: 15 à 40% - age >75 ans : 51 à 75% mésusage : 51 à 75%

HBPM et fractures du col 49 patients - 81±13 ans - daltéparine 5000 UI clairance initiale créatinine (Cockroft) : 35 ± 22 ml/min 10 hématomes de paroi Michaut-Paterno, SFAR 2000

injection pré-opératoire ?

POST OPERATIVE VS PRE OPERATIVE INITIATION OF DVT PROPHYLAXIS Multicenter, double blind study, n = 179 (131) Placebo Nadroparin Prox DVT 6.1% 0.3 ml 0.4 ml Total DVT 36.4% - 12 hrs THR + 8- 12 hrs D3 D10-15 Venography Nadroparin Nadroparin Prox DVT 10.8% 0.3 ml 0.3 ml 0.4 ml Total DVT 41.5% Bleeding NS PALARETTI, Clin Appl. Thrombosis, Hemostasis 1996; 2 : 18-24

preoperative vs postoperative-initiated LMWH no adequate trials the Consensus Conference cannot recommend one dosing schedule over the other one review (Kearon & Hirsh) : any difference likely to be small - one meta-analysis (Hull) : ≠ additional randomized trials are required high risk : initial LMWH 10-12 h prior to surgery ? Fifth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy

pre-op , post-op LMWH, warfarin THR - randomized double blind - venography d5-6 (n=414) Dalteparin 2500 : 50 min before surgery or 7 hrs after pre-op gpe: increased major bleeding (day 0 -1, operative site 8.9% vs 4.5% warfarin gpe) - clinical DVTs ?? Hull, NAFT trial, Arch Int Med 2000

Preoperative or Postoperative Start of Prophylaxis for VenousThromboembolism with Low Molecular Weight Heparin in Elective Hip Surgery Strebel et al. Arch Int Med 2002; 162: 1451-1456 20 % 19,2 14,4 12,4 10 % 6,3 1,4 2,5 pre-op H < -12 periop (H-12+12) post-op H > 12 n = 1926 n = 925 n = 694 major bleeding global venographic DVT enoxaparin 40 mg

Dose initiale d’HBPM pre et postop : meta-analyse J Douketis Arch Intern Med 2002; 162; 1462-1471 PTG HBPM initiées Preop Postop PTH Preop Postop TVP totales phlébo 23.5% 36.8% 14.9% 11.8% TVP proximales phlébographiques 4.3% 7.6% 4.3% 2.5% Événements TE symptomatiques à 3 mois *2.4% 3.4% *3.4% 3.9% Enoxaparine préop= 40mg/j et postop=60mg/j * Tous les patients (pas seulement préopératoire)

Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, Chest 2004

et l ’aspirine ?

Pulmonary Embolism Prevention (1) PEP trial, Lancet, 2000; 335:1295-302 13 346 fractures de hanche - 80% femmes - 79 ans aspirine 162 mg/j vs placebo, début pré-opératoire, durée 35 j ALR 34% (n = 4603) autres modalités du traitement laissée à l’investigateur (HBPM, HNF, prophylaxie mécanique) suivi clinique 6 mois critère principal à 5 semaines : événements cardio-vasculaires (artériels et veineux), mortalité totale

Pulmonary Embolism Prevention (2) PEP trial, Lancet, 2000; 335:1295-302 Réduction des événements similaire dans les sous-groupes ayant reçu ou non de l’héparine ou des HBPM. Mortalité totale et cardio-vasculaire : pas de différence

quel traitement pour quelle durée ?

Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement : a meta-analysis of the randomised trials Eikelboom et al, Lancet 2001; 358: 9-15 Venographic DVT 9.6% vs 19.6%% OR 0.48

Prolonged vs. In-Hospital Thromboprophylaxis with Enoxaparin after Surgery for Abdominal Malignancy (ENOXACAN II) total treatment duration : 283 days - n = 331 patients primary efficacy endpoint : incidence of postoperative DVT or PE enoxaparin 4.9%* vs.placebo 12.0 combined incidence of prox. DVT and PE : 0.61% (E) to 2.4% (P) incidence of bleeding during the double-blind period: NS enoxaparin 40 mg (21 days) enoxaparin 40 mg (8 d) venography day 28 placebo (21 days)

long term prophylaxis : the SACRE study oral anticoagulant (Sintrom®) - 2<INR<3 5 days THR OAC + LMWH or LMWH LMWH (Clivarine®) - 4200 IUAxA 6 weeks - clinical endpoint (DVT and pulmonary embolism and bleeding)

SACRE période de 6 semaines après PTH réviparine sodique (Clivarine®) seule, 4200 UIAXa SC une fois par jour versus réviparine sodique relayée par acénocoumarol (Sintrom®) adapté pour 2<INR<3 période de 6 semaines après PTH

METHODOLOGIE PLAN EXPERIMENTAL CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL Etude multicentrique (65 centres), randomisée, ouverte CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL Echec défini par l'apparition d'un accident thrombo-embolique symptomatique et/ou d'un accident hémorragique grave et/ou d'un décès

SCHEMA DE L'ETUDE Réviparine Réviparine Pré-inclusion - PTH - Inclusion (si absence d'événement) TAS Fin hospitalis. Arrêt du tt Fin suivi (J0) (J-3, J-1) (J3 + 1) Acenocoumarol 6 semaines 8 semaines VO V1 Pendant le suivi V2 V3 Pré-inclusion - Signes cliniques d'EP, TVP - Signes cliniques d'hémorragie - Numération sanguine et plaquettaire - Nombre de concentrés globulaires transfusés - Traitements associés - Evénements indésirables - Démographie - Signes vitaux - Antécédents médicaux - Traitements associés - Bilan biologique

SACRE : évènements - population ITT Samama et al., Arch Int Med 2002

incidence phlébographique …ou clinique ?

levels of venographic risk when no prophylaxis is used Salzman EW, Hirsh J, THRIFT conference, 1992 DVT proximal DVT fatal PE low risk < 10% < 1% 0.01 - 0.1% moderate 10 - 40% 1 - 10% 0.1 - 1% high risk 40 - 80% 10 - 30% 1 - 10%

Incidence and natural history of deep-vein thrombosis after total knee arthroplasty Kim YH, Kim JS, JBJS 2002; 84B: 566-570 Prospective study- 227 primaryTKR (111 unilateral, 116 bilateral) - no prophylaxis and no therapeutic treatment Venograms D6-7 and repeated six months after operation in all patients who had thrombi Positive venograms : bilateral replacement : 97/232 (41.8%, proximal 21.6%); unilateral 46/111 (41.4%, proximal 34.8%) 143 venograms at six months : all thrombi had completely resolved. No PE (negative pre-and postoperative perfusion lung scans and absence of symptoms)

Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures White RH et al. Thromb Haemost 2003; 90: 446-455 Administrative data-base, 1,653,275 cases - 76 selected surgical procedures between Jan 1, 1992 and Sept 30, 1996 VTE within a 3 month period diagnosed in 13,533 cases (0.8%) 5049 pulmonary embolism (37%) Predictors of VTE included: - advancing age (OR=1.1 per 5 year increment in age) - presence of a malignancy (OR = 1.7) - prior VTE (OR = 6.2)

Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures (2) White RH et al. Thromb Haemost 2003; 90: 446-455 High-risk procedures that had an incidence of symptomatic VTE of approximately 2 to 3% included : - invasive neurosurgery, - total hip arthroplasty, - major vascular surgery radical cystectomy. 56% of all VTE events diagnosed within 91 days of surgery occurred after discharge

1 770 observations dans 130 centres (2 à 57/centre) Enquête Française Observationnelle sur l’incidence à 3 mois des événements ThrombOemboliques veineux symptomatiques chez des patients opérés d’une prothèse totale de hanche ou de genou (FOTO) 1 770 observations dans 130 centres (2 à 57/centre) PTH : 62 % PTG : 38 % Evénements thrombo-emboliques symptomatiques SANS dépistage à 3 mois (62% des patients) : 1080 patients et 2O évènements 1,8 % (1.3% PTH, 2.8% PTG) dont seulement 2 EP non mortelles Hémorragies majeures 1,4 % Décès 0,6%

Symptomatic VTE (3 months): 1.34% [1.06-1.62%] Evènements cliniques dans les Suites d’une intervention Chirurgicale Orthopédique à Risque Thrombotique Elevé 6860 evaluable patients = 70% of all patients having surgery for hip fracture over two months in France (525 centers - oct-nov 2002) 1,23% 1,10% 0,95% 0,92% 0,59% 1,36% 1,09% 0,99% 0,83% 0,79% 0,54% 15 days 30 days 45 days 60 days 75 days 90 days 1,34% 0,06% 0.11% 0.14% 0.21% 0.25% PE DVT VTE VTE distribution (n=85) 45,9% (n=39) 21.2% (n=18) 2,4% (n=2) 12,9% (n=11) 9,4% (n=8) 8,2% (n=7) VTE evolution as per time Symptomatic VTE (3 months): 1.34% [1.06-1.62%] Pulmonary Embolism (3 months): 0.2%, fatal PE: 0.04% Major bleeding: 1.2%

Main causes of death at 6 months (n = 1006) 1006 deaths at 6 months (14.7%) Bleedings n=16 Cerebrovascular, (CVA, TIA, general state impairment) n=200 16% Others n=375 19,9% 38% 29% 4,1% Cardiovascular n=295 Pulmonary embolism n=41 8% Pulmonary (infection, cancer, hypoxemia, rspiratory insufficiency), n=79

quel est le bon critère ? Taux total de thromboses chez les patients traités : critère phlébographique : 10-37 % critère clinique : 1-3,7 % (ESCORTE 1,3% -FOTO 1,8% - SACRE 2,3%, White 2,8%, Warwick 3,4%, Colwell 3,7%) Faut-il traiter les images, ou les patients ? La surestimation du risque thromboembolique pourrait conduire à l’abus d’anticoagulants (hirudine, pentasaccharide, ximelagatran)

Des antithrombotiques encore plus puissants ?

// // // // Facteur Tissulaire VII VIIa Lésion vasculaire Plaque athérome NAPC2 // ASIS-TFPI X Xa IX IXa Anti-IXa // + Phospholipides + F VIIIa Thrombine Prothrombinase Va - Xa Phospholipides + Prothrombine // Anti-Xa Pentasaccharide + AT Héparines + AT DX-9065a Antithrombine Héparines Hirudine Melagatran // Plaquettes Activation Fibrinogène Fibrine

Fondaparinux (Arixtra®)

2002; 359: 1715-20 Day 49 - venous thromboembolism 12/1129 F vs 9/1123 E : NS Major bleeding : 42F vs 29E : p=0.11

2002; 359: 1721-26 Day 49 - venous thromboembolism : 29/1126 (3%) Fonda vs 13/1128 (1%) Enox - p = 0.013 Major bleeding : 18F vs 8E : p=0.11

Turpie AGG et al. Fondaparinux versus Enoxaparin For the prevention of Venous Thrombo-embolism in Major Orthopedic Surgery A Meta-analysis of 4 randomized double-blind studies Arch Int Med 2002; 162: 1833-40 Major bleeding events : Fondaparinux 96 (2.7%)* Enoxaparin 63 (1.7%) P=0.008 excès de transfusion dans le groupe fondaparinux : 1950 versus 1864 (p=0,04)

Long term prophylaxis study : PENTHIFRA plus Eriksson BI et al, Arch Int Med 2003; 163: 1337-1342 Hip fracture - n = 656 Randomisation D7±1, double blind Fondaparinux (Arixtra®) vs placebo for 4 weeks Venography : D25-D32 1 fatal PE and 2 non fatal PE in the placebo group Symptomatic DVTs : 1 (0.3%) vs 9 (2.7%)* Major bleeding : 6 vs 0

The ARixtra for ThromboEmbolism prevention in a Medical Indications Study (ARTEMIS) Randomised double blind trial Medical patients ≥ 60 yo, acute cardiac, respiratory, infectious and inflammatory disease, and expected to remain bedridden for ≥ 4days Fondaparinux (Arixtra®) vs placebo 6-14 days - n = 849 Primary efficacy outcome: adjudicated VTE up to day 15 (mandatory bilateral venography - n = 644) VTE incidence: Fondaparinux: 5,6% vs placebo 10,5% (-49.5%) (p=0.029) Symptomatic events up to day 15: Fondaparinux: 0/429 ; placebo: 5 fatal PE among 420 patients , p=0,029 Major bleeding : NS

Fondaparinux, prévention…. Produit synthétique, large développement Efficacité phlébographique… Attention à la tolérance chez les sujets « fragiles », attention à l’ALR axiale Début 6 à 8 heures après la fin de l’intervention Pas de problème avec les AINS Thrombopénies induites peu probables, mais numération des plaquettes quand même ! Prophylaxie prolongée pour la fracture du col, très efficace contre placebo. AMM en médecine bientôt, mais pas en réanimation

Ximélagatran : antithrombine directe par voie orale (Exanta®) = prodrogue Passage barrière intestinale mélagatran = molécule active (peu absorbée)

Phase III : choix du schéma initial METHRO II METHRO III HBPM MELAGATRAN / XIM. J-1 J0 J1 J-1 J-1 J0 J0 J1 J1

Etude METHRO III : efficacité

TVP symptomatiques confirmées: Methro III Enoxaparine 40mg/j préop Melagatran/xi 3/24mg X 2/j Pendant le traitement (Jusqu’à J8-11) 15 TVP 2 E.P. 18 TVP 1 E.P. Pendant les 4 à 6 semaines après Tt 16 TVP 8 E.P. (1 fatale) 7 TVP ETE symptomatiques vérifiés 2.9 % 1.9 %

??? AMM en décembre 2003 : début post-op avec mélagatran SC 3mg deux fois par j puis ximélagatran per-os pdt 11j J-1 J0 J1 METHRO II 3 mg 24 mg HBPM J-1 J0 J1 METHRO III 24 mg 3 mg J-1 J0 J1 EXPRESS 24 mg ???

Ximélagatran/Mélagatran : en résumé Premier anti-thrombine directe synthétique per-os Mécanisme original Non-infériorité phlébographique, équivalence clinique en orthopédie (PTH - PTG) Traitement oral 11 jours (d’abord pendant 24-48h, une injection sous cutanée matin et soir…) Bonne tolérance quand début post-op Pas de prophylaxie prolongée pour l’instant. Nécessaire reprise des HBPM au 12è jour

SFAR ANAES Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) Comité des référentiels Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse périopératoire et obstétricale ANAES

Justification Rapport de la CANAM; questions de l’AFSSAPS Travail de synthèse nécessaire : pas de RPC récente, ni de consensus depuis 1991 (hormis les recos AP-HP et… Chest) Littérature abondante Nouvelles démarches préventives Evolution des critères de substitution, émergence des critères cliniques Nouveaux produits Thème à traiter vaste, se déclinant en questions et sous-questions = RPC

Cibles Anesthésistes-Réanimateurs Chirurgiens (toutes les spécialités) Obstétriciens Réadaptateurs Hématologues (hémostase) Médecins généralistes

Méthodologie (1) Un comité d’organisation représentant : la SFAR l’ANAES et les Sociétés de chirurgie : la SOFCOT, l’Association Française de Chirurgie, l’Association Française d’Urologie, la Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française, le Collège National des Gynécologues Obstétriciens, le Groupe d’Etude sur l’Hémostase et la Thrombose (SFH), la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), la Société Française d'Etude et de Traitement des Brûlures, la Société Française de Médecine Vasculaire, la Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation

Méthodologie (2) Un coordinateur Charles Marc Samama et deux chargés de projet : Pierre Albaladejo (Beaujon, Clichy) et Emmanuel Marret (Tenon, Paris) Un médecin de l’ANAES présent à toutes les réunions : Sabine Laversin Un groupe de travail par chapitre, soit 8 groupes multidisciplinaires avec, à chaque fois, un responsable et des rédacteurs, soit plus de 70 experts contactés. Un groupe de lecture multidisciplinaire, équilibré : CHU-CHR-CHG, privé-public, médecins généralistes-spécialistes, Paris-province, …..soit plus de 150 lecteurs.

Méthodologie (3) Validation de la méthodologie au préalable par un référent méthodologiste ( Pr Valleron, St Antoine, Paris) Analyse systématique de la littérature internationale identifiée par la recherche documentaire par les membres du groupe de travail Indépendance totale vis-à-vis des sociétés savantes et de l’industrie du médicament Les déclaration des éventuels conflits d’intérêt ont été demandées par l’ANAES

Critères d ’évaluation Efficacité Clinique : embolie pulmonaire (fatale, non-fatale), thrombose veineuse (proximale, distale). Para-clinique : phlébographie, échographie doppler, fibrinogène marqué Tolérance : Clinique : pertes sanguines, hématomes, transfusion Biologique : thrombopénie

Exclus du champs de la RPC : La description des facteurs de risque « patient » La prévention chez les enfants La réanimation (recommandations de la SRLF 2001) ALR axiale et anticoagulants (RPC SFAR en cours)

Groupes de travail répartis par « groupe de chirurgie »: orthopédie (y compris traumatologie des membres et du rachis) gynécologie et obstétrique urologie chirurgie tête et cou (y compris traumatisme crânien) chirurgie générale (digestive et des varices) chirurgie cardiaque, vasculaire et thoracique chirurgie plastique, réanimation du brulé Et tous les groupes répondent à 5 questions

Question 1 Quelle est l’incidence, sans prophylaxie, des événements thrombo-emboliques ? cliniques (TVP, EP) paracliniques (phlébo, écho, fibrinogène marqué) Classer chaque chirurgie (y compris la technique chirurgicale s’il y a lieu) selon 3 classes de risque (faible, modéré, élevé).

Question 2 Quelle est l’efficacité et quels sont les risques des stratégies de prévention en fonction de ces classes de risque ? Moyens mécaniques seuls Héparines (HNF, HBPM) AVK Autres anticoagulants Association de stratégies médicamenteuses et mécaniques

Question 3 Quand (début de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratégies doivent-elles être prescrites ?

Question 4 La chirurgie ambulatoire modifie t-elle l’efficacité et le risque de ces stratégies ?

Question 5 Le type d’anesthésie modifie t-il l’efficacité et le risque de ces stratégies ?

Niveau de preuve scientifique Niveau de preuve scientifique apporté par une étude selon la force de protocole Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance (pas de calcul d’effectif a priori) Essais contrôlés non randomisés bien conduits Essais prospectifs non contrôlés bien menés (suivi de cohorte par exemple) Niveau 3 Etudes cas-témoins Niveau 4 Essais contrôlés présentant des biais Etudes rétrospectives et cas cliniques (séries de malades) Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) ANAES - janvier 2000

Grade des Recommandations Grade A Niveau de preuve 1 Grade B Niveau de preuve 2 Grade C Niveau de preuve 3, 4 Grade D Accord professionnel ANAES - janvier 2000

horaire 1ère administration après PTH, PTG, FH 7/9 RPC SFAR-ANAES : horaire 1ère administration après PTH, PTG, FH HBPM 12h pré-op péri-op -2 + 4h 12h post-op Fondaparinux 4 - 6 h post-op 6 - 8 h post-op Ximelagatran 4 - 8 h post-op 8 - 12 h post-op horaire « optimal » / fondaparinux et Ximelagatran : B HBPM : - injection pré-op non indispensable : D - injection post-op préférable si ALR : D - pré-op si FH différée avec chir 12 h (24 h) après dernière injection : D

RPC SFAR-ANAES : durée PTH HBPM jusqu’au 42ème jour : A PTG 8/9 RPC SFAR-ANAES : durée PTH HBPM jusqu’au 42ème jour : A PTG HBPM prolongée si risque surajouté : B HBPM > 14ème jour non recommandée : B FH HBPM utilisable au delà du 14ème jour : D fondaparinux jusqu’au 35ème jour : A autres HBPM prolongée si risque surajouté : D HBPM > 14ème jour non recommandée : D

RPC SFAR-ANAES : chir. ambulatoire 9/9 RPC SFAR-ANAES : chir. ambulatoire compte tenu du risque thromboembolique faible, prophylaxie systématique non justifiée : D prophylaxie si risque surajouté : D si prophylaxie indiquée, HBPM : B

Efficacité - risque Modalité prévention CHIRURGIE DIGESTIVE RISQUE ELEVE Contention élastique RR 66% paraclinique RR 72% paraclinique avec HNF recommandé si CI traitements anticoagulant (grade A) association avec tt médical CPI absence preuve efficacité

Début-Durée (chirurgie digestive) préopératoire dans plupart études absence d’argument pour privilégier début pré-op versus début post-op Durée classique : 7-14 jours 1 mois si chirurgie majeure carcinologique : grade A RR 55% paraclinique

Catégories de risque de MTEV maternelle au cours de la grossesse et du post-partum, et après césarienne (1)

Catégories de risque de MTEV maternelle au cours de la grossesse et du post-partum, et après césarienne (2)

Durée (urologie) La durée recommandée est de 7 à 10 jours (Grade B) En cas d’intervention à visée carcinologique, la durée peut être prolongée sur 4 à 6 semaines (Grade B). Ces données méritent cependant d’être confirmées.

Début et durée de la prophylaxie Postop Après TDM de contrôle ?? Durée ? 7 à 10 jours Gliomes risque + 1-2 %/mois (21 % à 12 mois)

Trauma médullaire Début : Méthode mécanique ou HNF seule Insuffisant Méthode mécanique + HNF ou HBPM Grade C Héparine (TCA 1,5 x témoin) Risque hémorragique Début : 24 heures après le traumatisme En post opératoire Durée : 3 mois ou + si facteur de risque

Chirurgie ORL et maxillo-faciale Risque mineur Pas de prophylaxie en l’absence de facteur de risque (grade D) Facteurs de risque Chirurgie carcinologique majeure, dénutrition, alcoolo-tabagisme, infection Prophylaxie licite

Début - Durée (brûlés) Prophylaxie débutée dès amendement des anomalies initiales de l’hémostase: baisse du taux de prothrombine, thrombopénie, TCA spontanément allongé (grade D) Traitement poursuivi tant que les signes d’inflammation perdurent et que le patient n’est pas autonome, ce qui survient en cours ou au terme du séjour en rééducation (grade D)

En pratique

Cohérence !

Méthodes - Molécules Intérêt de la prophylaxie mécanique Il n’est pas donné de priorité en ce qui concerne les molécules anti-thrombotiques Le Fondaparinux a la primauté pour la prophylaxie au long cours après la fracture de hanche ; Dans toutes les autres situations, les héparines de bas poids moléculaire, le Fondaparinux (Arixtra®) ou le Ximelagatran (Exanta®) sont proposés en fonction du terrain et de l’intervention.

Début de la prophylaxie Absence d’argument pour privilégier début pré-op versus début post-op L’injection pré-opératoire peut être faite mais n’est pas obligatoire. En cas d’anesthésie loco-régionale, la thrombo-prophylaxie peut être débutée après la chirurgie (Grade B).

Durée la durée maximale du traitement est prolongée en orthopédie : pour la prothèse totale de hanche, à 5 à 6 semaines, pour la chirurgie orthopédique du genou, à 2 semaines, pour la chirurgie de la fracture du col du fémur, à 5 à 6 semaines, pour la chirurgie carcinologique abdominale, à 5 à 6 semaines.

Ré-examen des niveaux de risque Chirurgie du membre inférieur (plâtre ou fracture) passe d’une catégorie risque élevé à risque modéré Arthroscopie, Varices : risques faibles sauf si facteurs de risque patient

Demain Edition et diffusion des recommandations Texte court adressé aux membres de la SFAR Soumissions pour publications Présentations publiques - Séminaires - Partenariat avec l’industrie Evaluation à distance de l’impact des recommandations (à un an) Actualisation (parution 2008)