Cas clinique ARCO 24/10/2007 Saint Brieuc

Mlle Le B, 17ans Asthme dans la petite enfance Lycéenne Vit chez son père avec sa sœur Va occasionnellement chez sa maman ttt habituel = néant

HDM (1) Gêne respiratoire avec FIEVRE à 39°C à partir du 01/08/2007 Contexte : –a fumé 2 paquets de cigarettes autour du 31/07/2007 –A changé de lieu d ’habitation (chez sa maman depuis le 29/07) –A nettoyé des cages de perruches le 31/07 –Pas de prise médicamenteuse particulière

Admission au SAU pédiatrique puis en réa le 04/08/2007 SaO2 AA 92%, FR 45, FC 140, TA 120/60,  38°5 Etat général altéré, hémodynamique stable Parole impossible, toux sèche non productive, pas d ’hémoptysie Crépitants fins bilatéraux, pas de bronchospasme Pas de signes droits Pas d ’éruption cutanée, aires GG libres

Ex complémentaires initiaux RP : syndrome interstitiel bilatéral + condensation alvéolaire LSD TDM thorax : pleurésie bilatérale, condensation bilobaire supérieure, plages de verre dépoli bilatérales GDS sous 8L : PO 2 103, PCO 2 34, pH 7.4, RA 22 Iono sang et BH normaux NFS : GB (PNN 26300, L 450, E 140) Antigénuries Légionelle et Pneumocoque négatives

Traitement initial?

Pneumopathie bilatérale fébrile hypoxémiante chez un sujet (a priori) non immunodéprimé Antibiothérapie par ROCEPHINE + OFLOCET Adjonction de MINOCYCLINE à J1 dans l ’hypothèse d ’une pneumopathie à Chlamydia psittaci

Evolution Mise en VNI puis intubation à H24 sur un épuisement respiratoire ventilation en FiO 2 0,8 AET : > 100 PN, 10 5 culture polymicrobienne (sous Rocéphine depuis 24H) ETT : normale Sérologie HIV : négative

LBA à J2 (06/08/2007) PCR M. pneumoniae, C.pneumoniae négative PCR grippe, HSV1, HSV2, CMV, VZV, EBV, HHV6 négative PCR Chlamydia psittaci : demandée

La patiente se dégrade sur le plan respiratoire (baisse de la compliance, augmentation FiO 2 )

Que faites-vous?

LBA N°2 (9/08/2007) Bactériologie standard : négative Mycologie : négative BAAR : absents Recherche de Légionelle : négative Pneumocystis : négatif Cytologie : GB/ml, PNN 13%, PN Eosinophiles 55%, L 10%, absence de cellule anormale Eosinophilie circulante à partir du 13/08, maximale à 3300 éosinophiles le 16/08

PNEUMONIE AIGUE A EOSINOPHILES

Evolution CORTICOTHERAPIE 4mg/kg/jour AMELIORATION respiratoire spectaculaire (FiO 2 40% en 48h) EXTUBATION le 16/08/07 (J6 corticothérapie) Corticothérapie à dose dégressive pendant un mois

Par la suite... Sérologies M.pneumoniae et C.pneumoniae : négatives PCR Coxiella burnetti (LBA+ sang) : négative Sérologie fièvre Q et Rickettsies : négative ANCA : négatifs PCR Chlamydia psittaci sur le LBA N°1 du 06/08 : POSITIVE Sérologies C.psittaci du 06/08, du 20/08 et du 24/09 : négatives (2 labos différents) –???

Sérologies du poumon de fermier : sensibilisation vàv des Ag foin moisi et A. fumigatus Sérologies du poumon d’éleveur : sensibilisation vàv des déjections de pigeons et de poulets Sujet contact

Dans le doute... Ttt antibiotique par ZECLAR poursuivi en plus de la corticothérapie pour une durée totale de 3 semaines (Réactions éosinophiliques sous Minocycline?)

Et les perruches?! Ecouvillons cloacaux : négatifs en PCR C. psittaci Ecouvillons de cages : négatifs en PCR C. psittaci

Pneumonie aiguë à éosinophiles Sujet jeune Expo respiratoire récente (jardin, poussière…) Tabagisme aigu? Début brutal 2-3jours Toux, dyspnée, fièvre, dl thoraciques, crépitants++ Rx : verre dépoli + zones de condensation, images diffuses LBA : alvéolite éosinophilique (>25%) Critères négatifs : pas de notion d ’allergie médicamenteuse, pas de contexte d ’infection, pas de cause connue de PNP éosinophilique

PAE De cause indéterminée –Syndrome de CHURG et STRAUSS (tableau de PCE plutôt) De cause déterminée –Causes médicamenteuses, parasitaires –Aspergillose pulmonaire invasive, pneumocystose, Trichosporon terrestre

PAE : ttt et pronostic CORTICOIDES 1mg/kg toutes les 6h relais oral à l ’amélioration Arrêt progressif sur 2-4 semaines Disparition de l ’éosinophilie alvéolaire à la guérison clinique Fonction respiratoire normale fin de ttt Pas de récidive des signes cliniques et Rx à la fin du ttt