Laurent ZIELESKIEWICZ DESC réa med Grenoble 2006

Introduction : Nutrition parentérale (NP) depuis années 60 En réa : controverse : –Augmentation de mortalité ? Varga P et al, Marik PE et al Intensive Care 2003 –Nutrition entérale (NE) ou NP ? Pas d’étude de niveau 1: intérêt d’une méta-analyse

Introduction (suite) : La Méta-Analyse : –Importance du choix des études –Les méta-analyses précédentes : score méthodologique (échelle de mesure de qualité méthodologique )

Echelle de mesure qualité méthodologique : Heyland et al

Introduction ( suite et fin ) : Réaliser une méta-analyse : –Choix des études : approche par élément. But de l’étude : –Evaluer les conséquences des critères de choix des études sur les conclusions générales.

Matériel et méthodes Medline et embase : 1er type de nutrition Critères d’inclusion : –Randomisée –Standard NE vs standard NP –Patient de réa –Publiée avant 04/2003 –En Anglais

Matériel et méthodes : Critères d’inclusions méthodologiques : –Etude en intention de traiter. –Allocation alléatoire des traitements ( « allocation concealment » ). –Double Aveugle.

Matériel et méthodes : Evaluation de l’impact des perdus de vue : –Analyse en ITT : perdus de vue < 5 % –Analyse de sensibilité perdus de vue de 5 à 10 % Analyse des sous-groupes : –NP vs NE précoce ou tardive (24 h) Infections : nb de cultures positives Statistiques : hétérogénéité : ki2 I 2

Résultats : 465 papiers 11 études 9 ITT 2 PDV 5 à 10%

EtudePopulationDélai ; Apports KudskTrauma abdo8h ; 30-35Kcal/kg DunhamTrauma fermé18 h ; Harris Benedict*1,3 RappBallesNE quand BHA, NP 48h AdamsTrauma + laparoImmédiat, HB*2 BorzottaTC GCS <8 NE :2,4 j ; NP:1,8j HB*1,5 KalfarentzosPancréatite ANE <48h, PN immédiat CerraSepsis4 à 6 j, 30 kcal/kg/j WoodcockApport insuffisant>24h ; 30kcal /kg/j RayesChir dig majeure<24h ; NE 1500 ; NP 1800 ReynoldsChir dig majeure<24 h ; NE 1300 ; NP 1800 GianottiChir Kcer dig<6h ; 25 kcal/KG /j

Résultats : mortalité

Résultats : Infections :

Résultats : analyse sensitive et sous groupes :

Discussion :Validité externe : NP : réduction de mortalité ≠ Heyland DK et al JPEN 2003 Résultats confirment les recommandations actuelles : –Martin CM et al Can MED Ass J 2004 Taux d’infections :

Discussion : Validité Interne Recherche exhaustive des essais Funnel plot pas de biais de publication Critères d’inclusions définis « à priori »

Discussion : limites Processus de randomnisation non précisé – « Allocation concealment » ? Etudes en double aveugle ? Pas de contact avec les auteurs Conclusions hâtives (grade B+)

Conclusion : Importance de la méthodologie Nécessité d’ études complémentaires mais problèmes méthodologiques.