Rhumatismes inflammatoires polyarthrite rhumatoïde spondylarthropathies arthrites juvéniles pseudopolyarthrite rhizomélique Rhumatismes microcristallins goutte chondrocalcinose rhumatisme à hydroxyapatites Maladies générales sarcoïdose connectivites (LED, Gougerot Sjögren,sclérodermie) vascularites (Horton, angéites nécrosantes) hémochromatose, polychondrite atrophiante ….. Infections bactériennes ou virales

POLYARTHRITE RHUMATOIDE

Maladie auto-immune Destructions articulaires Rhumatisme inflammatoire chronique Destructions articulaires = pronostic fonctionnel Manifestations extra-articulaires Localisations viscérales = pronostic vital

Epidémiologie Femme jeune Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires 0,4 à 0.8 % de la population Femme jeune Tous les âges, pic entre 35 et 50 ans 2 à 3 femmes / 1 homme Risque × 2 à 3 dans descendance d’un sujet atteint

PR: maladie polyfactorielle Terrain génétique de susceptibilité HLA DR4 (60%), HLA DR1 (30%) Facteurs hormonaux Choc psychologique Rôle des infections

Mécanismes lésionnels Lésion principale: synovite rhumatoïde qui prend l’aspect d’une formation pseudo-tumorale (PANNUS) Érosions du cartilage puis de l’os sous-chondral

PR débutantes Diagnostic difficile au début Douleurs inflammatoires des mains et des pieds réveil nocturne dérouillage matinal Gonflement articulaire (épanchement, ténosynovite, gonflements des doigts en fuseau, 2 et 3èmes MCP et 4 et 5 MTT)

PR débutantes Mode de début Acromélique, bilatéral et symétrique (++): mains et pieds avec respect des IPD Mono ou oligoarthrite (mains, pieds, grosses articulations) Rhizomélique (sujet âgé) qui se rapporte à la racine des membres ou segments prox Signes généraux discrets (asthénie, fièvre) Biologie: syndrome inflammatoire (80%), FR souvent négatifs Radiographies normales au début

PR évoluée Evolution par poussées Périodes de rémission +/- complètes Atteintes articulaires et extra-articulaires

Atteintes articulaires Main et poignet Arthrite radio-cubitale inférieure et radio-carpienne (luxation ventrale, touche de piano) Ténosynovite extenseurs et fléchisseurs Atrophie des interosseux, tuméfaction des MCP Coup de vent cubital Déformation doigts (col de cygne, boutonnière, maillet) Pouce en Z, pouce adductus

Atteintes articulaires Pied et cheville Atteinte avant-pied: Synovites métatarsophalangiennes→(sub)luxation plantaire des métatarsiens→durillons Luxation 1ère phalanges vers le haut→orteils en griffe→cors hallux valgus + quintus varus →Avant-pied triangulaire Atteinte médiopied, arrière pied et cheville: Arthrite tibio-tarsienne et sous-astragalienne (pied plat valgus) → Conflit pieds-chaussures (+++)

Atteintes articulaires Membre supérieur Epaule : perte de mobilité Coude: flexum, limitation pronosupination Membre inférieur Genou: hydarthrose, kyste poplité, flexum épanchement d’1 liquide séreux ds 1 cavité articulR Hanche: coxite rhumatoïde (tardive) Rachis cervical Luxation atlo-axoïdienne (diastasis)

Atteintes extra-articulaires Signes généraux (lors des poussées) Nodules rhumatoïdes Cardiaque: péricardite, valvulopathie Pulmonaire: pleurésie, pneumopathie interstitielle, nodules parenchymateux, DDB Oculaire: syndrome sec (++), sclérite Amylose rénale AA Adénopathies, splénomégalie (+leucopénie et ulcères MI= syndrome de Felty) Vascularite (PR maligne): nodules, lésions cutanées, mononévrites multiples, accidents vasculaires

Biologie Syndrome inflammatoire: anémie inflammatoire, thrombocytose, VS et CRP Facteurs rhumatoïdes IgM (Latex, Waaler-Rose): 80% des PR après 1 an (Se=70%, Sp=65%) Anticorps antiprotéines citrullinées (Se=60 à 70%, Sp=97 à 99%) ACAN (non spécifiques, diagnostic # lupus) Liquide articulaire inflammatoire (>2000 EN, stt PNN) HLA DR1 et surtout DR4= facteur pronostic

Radiographies 4 stades de Steinbrocker 1- déminéralisation épiphysaire en bande 2- pincement de l’interligne ou géode sous-chondrale ou ulcération marginale ou sub-luxation 3- 2 signes du stade 2 4- ankylose

Evolution et pronostic Evolution par poussées (20% de formes sévères) Pronostic fonctionnel et vital Diminution espérance de vie (réduite de 5 ans) causes spécifiques (amylose, vascularite, complication neurologique) non spécifiques ( cardio-vasculaire, néoplasie, infection)

Traitement 3 buts Soulager les douleurs (anti-inflammatoire) Ralentir l’évolution de la maladie (traitement de fond) Maintenir la fonction articulaire, l’insertion socio-professionnelle et la prévention des déformations

Traitements médicamenteux Anti-inflammatoires non stéroidiens Anti-inflammatoires stéroidiens Traitements médicamenteux locaux Traitements de fond

Traitement médicamenteux Anti-inflammatoires non stéroïdiens -Action rapide, anti-inflammatoire et antalgique -Effets secondaires: gastro-duodénaux (+++), rénaux (IEC), HTA, allergies -Gastroprotecteur si atcd ulcéreux ou sujet > 65 ans

Traitement médicamenteux Anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) -Action anti-inflammatoire plus puissante -Rôle sur lésions articulaires ? -Effets secondaires:ostéoporose, diabète sucré, ostéonécrose, insuffisance surrénalienne, HTA, atrophie cutanée, cataracte… -Utilisation très prudente -Sevrage progressif

Traitements médicamenteux locaux Infiltration de corticoïdes -Intra-articulaire -Asepsie rigoureuse -Passage systémique Synoviorthèses -Intra-articulaire stricte -Radio-isotope, acide osmique

Traitements de fond Plaquenil Sels d’or Salazopyrine Trolovol, acadione ciclosporine Méthotrexate Arava Imurel, endoxan Anti-tnfα: infliximab, etanercept, adalimumab

PR de pronostic indéterminé PR « bénigne » PR sévère Sels d’or Salazopyrine Méthotrexate D-pénicillamine Léflunomide 3-6 mois Methotrexate Leflunomide Immunosuppresseurs Plaquenil 3-6 mois + - + - + - Poursuite Poursuite Poursuite TT combiné Anti TNF α

Traitements chirurgicaux Synovectomie, ténosynovectomie Prothèses (hanches, genoux, épaules) Arthrodèses (chevilles, poignet) Chirurgie rachis cervical

Traitement physique Rééducation: Repos et physiothérapie sédative lors des poussées entretien articulaire et musculaire en dehors des poussées: active: règles d’hygiène posturale exercices quotidiens de posture passive: exercices de mobilisation pour lutter contre l’ankylose →Dangereuse si mal conduite ou intempestive

Appareillage: orthèses de repos, orthèses plantaires, chaussures orthopédiques

Ergothérapie: Principe de l’économie articulaire Aides techniques Prescription personnalisée Mesures socio-professionnelles: 100% Aménagement poste de travail Soutien psychologique Information du malade