ROBOTIC STEREOTACTIC BODY RADIATION THERAPY FOR TUMORS OF THE LIVER ROBOTIC STEREOTACTIC BODY RADIATION THERAPY FOR TUMORS OF THE LIVER. RADIATION INDUCED LIVER DISEASE, INCIDENCE AND PREDICTIVE FACTORS. IF : 3.162 G. Janoray; S. Chapet; A. Ruffier-Loubiere; G. Bernadou; T. Lecomte; E. Dorval; P. Bourlier and G. Calais. Département d’Oncologie-Radiothérapie, Centre Henry S. Kaplan, CHRU Tours

RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE DES MÉTASTASES HÉPATIQUES ET DES HÉPATOCARCINOMES. Guillaume Janoray Département d’Oncologie-Radiothérapie, Centre Henry S. Kaplan, CHRU Tours. Décembre 2013

PLAN Justification Technique Expérience au CHRU de Tours Limites Discussions Conclusions

TECHNIQUE www.phillycyberknife.com

JUSTIFICATION Foie : 2eme site métastatique le plus fréquent. Timmerman RD, et al. CA Cancer J Clin 2009; 59: 145-170. Hess KR, et al. Cancer 2006; 106: 1624-1633.

JUSTIFICATION Chirugie reste le traitement de référence Mais seulement 15-20% sont résécables Chimiothérapie : 15 - 40 % réponse – survie à 5ans < 5% Alternatives ? RFA HAI SIRT RFA :Overall morbidity 9%, mortality 0.5%, Heat injury to adjacent organs, in tumors > 3 cm, 9 to 51% de CL. SIRT : selective internal radiation therapy, microbrachytherapy with 90Y (ittrium 90 qui devient srontium 90 par émission beta) in resine microsphere into hepatic arterial circulation. HAI : hepatic arterial infusion 6

TECHNIQUE MARK P. McLAUGHLIN, M.D.-WELLSTAR KENNESTONE HOSPITAL-MARIETTA, GA

TECHNIQUE -20 www.phillycyberknife.com

Sources de rayons X SYSTÈME ROBOTISÉ SYSTÈME D’IMAGERIE Sources de rayons X CAMERA SYNCHRONY® Bras robotisé 6 axes Accélérateur linéaire 6MV SYSTÈME ROBOTISÉ ICI une salle de traitement avec un appareil de type CK Le SYSTÈME ROBOTISÉ comprend le Bras robotisé 6 axes qui porte Accélérateur linéaire 6MV Table de Traitement Dans la salle de traitement, on a un SYSTÈME D’IMAGERIE dit EMBARQUéE Avec 2 Sources de rayons X Et des Détecteurs d’images PUIS une CAMERA infrarouge pour la synchronisation au cycle respiratoire Détecteurs d’images Table de Traitement

EXPERIENCE AU CHRU DE TOURS Robotic stereotactic body radiation therapy for tumors of the liver. Radiation induced liver disease, incidence and predictive factors.

CRITERES D’INCLUSION étude rétrospective, monocentrique Entre Juin 2010 et Novembre 2012 Age > 18 ans Ensemble des patients traités au CHRU de TOURS

CRITERES D’INCLUSION 56 patients OMS < 3 Score de Child-Pugh < C Maladie extra-hépatique contrôlée 23 CHC, 41 MH 1 ou 2 lésions, Diamètre < 75mm

OBJECTIFS Evaluer la toxicité, hépatopathie radio-induite Mettre en évidence des facteurs prédictifs Evaluer le contrôle local, critères RECIST 1.1 Evaluer la survie globale

DOSIMETRIE ET TRAITEMENT Implantation de 2 à 6 fiduciels TDM de centrage triphasique Fusion avec IRM hépatique CTV = GTV + 5mm dans le foie. PTV = CTV + 3mm. Prescription sur l’isodose 85% 45Gy (49pts) ou 60Gy (7pts) en 3 fractions Temps moyen de TTT de 6.1 jours

CONTRAINTES DE DOSES Timmerman, Robert D. Semin Radiat Oncol. 2008 Oct

SUIVI Un examen clinique : à 6 semaines puis tous les 3 mois. Un bilan hépatique : tous les 15j pendant 3 mois puis tous les mois jusqu’à normalisation. Une imagerie d’évaluation : tous les 3 mois (TDM triphasique, IRM ou TEP-TDM). La réponse était évaluée selon les critères RECIST 1.1. La toxicité était évaluée selon les critères CTCAE v4.0. L’hépatopathie radio-induite était définie par la présence d’une ascite, d’une hépatomégalie ou d’une cytolyse et/ou cholestase > grade 2.

PLAN DE TRAITEMENT

RESULTATS

CARACTERISTIQUES PATIENTS

CARACTERISTIQUES DES TRAITEMENTS

CONTRÔLE LOCAL Suivi médian 12.5 mois 66% de CL (37/56pts) : 54% de RC (20pts) 16% de RP (6pts) 30% de SD (11pts) 100% de CL à 60Gy (5RC, 2 RP) 66% des cas (37/56pts), 35.7% de RC (20pts), 10.7% de RP (6pts) et 19.6% de maladie stable (11pts)

REPONSE COMPLETE

REPONSE COMPLETE

REPONSE PARTIELLE Diminution > 30%

PROGRESSION Augmentation > 20%

PROGRESSION Augmentation hypermetabolisme

MALADIE STABLE

RESULTATS (1)

RESULTATS (2) p = 0.08

RESULTATS (3)

TOXICITÉ Élévation GGT grade 3 chez 5 patients RILD 9%, asymptomatique, spontanément résolutive Aggravation du score de Child-Pugh (B7 vs A6; C10 vs B9) chez 2 patients 3 pneumothorax partiels 2 UGD, 1 gastrite 1 fracture de côte

HÉPATOPATHIE RADIO-INDUITE Total of RILD (%) or Mean Total of no RILD (%) or Mean p History of cirrhosis*   .20 No 10.5% 89.5% Yes 26.7% 73.3% Prior Treatment* .12 6.9% 93.1% 25% 75% Type of lesion* HCC 26.3% 73.7% HM 8.8% 91.2% Diameter of lesion* .01 < 35 mm 6.1% 93.9% > ou = 35 mm 35.3% 64.7% GTV (cm3)# 56.8 30.8 .11 PTV (cm3)# 99.8 66.2 .26 Liver volume (cm3)# 1833.4 1399.8 .07 Ratio PTV/liver# .057 .050 .64 Total dose* .16 45 Gy 10.2% 89.8% 60 Gy 28.6% 71.4%

LIMITES Étude rétrospective, monocentrique Effectif faible Critères d’inclusion / hétérogénéité des patients Mise en route de la machine / faible expérience Dose optimale et fractionnement ?? Critères d’évaluation

Individualized dose 27.7-60Gy/ 6 fx DISCUSSION 1 : MH Author/yr Lesions Dose-fractionation Median follow-up (m) Local control (%) 1, 2 years Survival (%) Blomgren/’98 20 2-4x10-20Gy Mean 9.6 95 Mean 17.8m Herfarth/’01 102 1x20-26Gy Mean 14.9 66, 60 76, 55 Fuss/’04 17 6x6Gy or 3x12Gy 6.5 94, NRC 80, NRC Wulf/’01 51 3x12-12.5Gy or 1x26Gy 3x10Gy or 4x7Gy 15 100, 82 (high) 92, 66 (low) 72, 34 MéndezRomero/’06 34 3x10-12.5Gy 12.9 100, 86 85, 62 Hoyer/’06 141 3x10 Gy 52 NRP, 86 67, 38 Katz/’07 182 17.5 – 56 Gy in 2-10 fx 88% Rusthoven/’09 47 3 x 12-20Gy Dose escalation 16 95, 92 Median 17.6m Lee/’09 68 Individualized dose 27.7-60Gy/ 6 fx 10.8 71, NRP 47% @18mo Goodman/’10 19 18-30Gy single fx 17.3 77, NRP 62, 49 Rule/’11 136 5 x 6-10Gy Dose escalation 56/56 100/89 100/100 56 @ 2yr 67 @ 2yr 50 @ 2yr

5 CPC A, 2 CPC B, 1 w/o cirrhosis DISCUSSION 2 : CHC Author/yr Lesions Dose-fractionation Median follow-up (m) Local control (%) 1, 2 years Survival (%) Mendez-Romero/ ‘06 5 CPC A, 2 CPC B, 1 w/o cirrhosis 11 lesions 5 Gy x 5 or 10-12.5 Gy x 3 12.9 75% at 22 mo 75%, 40% Tse/’08 21 CPC A 36 Gy (24-54 Gy) in 6 fx 17.6 65% @ 1yr 48% @ 1yr Cardenes/ ’10 6 CPC A, 11 CPC B 12-16 Gy x 3, 8 Gy x 3 24 100% 75%, 60% Lasley/’12 36 CPC A/ 21 CPC B 48Gy in 3 or 4000 in 5 fx 87%/85% @ 2yr 81%/35% @ 2 yrs Dawson/’12 15 CPC A 51Gy or 33Gy (39-54Gy) in 6 Median Survival = 8.4 mo

DISCUSSION 3 : RFA Author/year # pts (tumors) Approach local rec survival Solbiati/01 117 (179) perc 39% 3y 36% Gillams/05 73 (174) perc NR 5y 25% Jakobs/06 68 (183) perc 18% 3y 68% Amersi/06 74 (213) perc, lap, open 24% 5y 30% Abitabile/07 47 (174) perc, open 9% 5y 21% Siperstein/07 234 (665) lap 18% 5y 18% Sorensen/07 100 (332) perc, open 11% 4y 26% Veltri/08 122 (199) perc, open 26% 5y 22% Gillams/08 40 (40) perc 42% 5y 40% Sofocleous/11 56 (71) perc 51% 3y 41% Courtesy of Michael D’Angelica, MD

COMPARISON OF RFA V. SBRT Retrospective study at U. Michigan Primary and metastatic liver lesions RFA (2000-2010) 127 pts, 206 liver lesions Intra-op (42); percutaneous (164) General anesthesia, u/s guidance Median follow-up 33.6 mo SBRT (2005-2010) 62 pts, 106 liver lesions 20 Gy x 3 (31%) or 10 Gy x 5 (39%) Median follow-up 18.1 mo Liu, GI ASCO 2012 37

SBRT V. RFA 1- and 2-yr FFLP rates RFA: 86%, 83% SBRT: 93%, 84% HR: 0.31, p=0.03 Liu, GI ASCO 2012 38

CONCLUSION : SBRT PAR CYBERKNIFE® Efficacité : taux de contrôle local élevé escalade de dose? Toxicité limitée, chez des patients inopérables Confort : acceptabilité, absence de douleur Attention aux dysfonctions hépatiques pré-éxistantes Futur : études prospectives multicentriques, déterminer dose/fractionnement optimal, sélection des patients, les échelles de mesure

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