Autres douleurs périnéales H. BERRO Service de neurochirurgie - CHU de Caen

Plan Introduction Rappel anatomique Diagnostic Traitement

Introduction Les douleurs pelvi-périnéales constituent 4-5 % de motif de consultations dans les centres anti-douleurs. Ces douleurs peuvent être d’origine névralgique, territoire sacré ou thoraco-lombaire. Cette région anatomique est un carrefour nerveux où se chevauchent plusieurs territoires, ce qui explique le caractère normal de l’examen neurologique sensitif

Rappel anatomique Douleurs périnéales autres que les fessalgies : Région A : Partie supérieure de la cuisse, pénis, scrotum chez l’homme, grandes lèvres et mont de Vénus chez la femme Nerfs ilio-inguinal, ilio- hypogastrique et génito-fémoral Région B : de l’anus à la verge chez l’homme ou clitoris chez la femme  Nerf pudendal Fessalgies (Région C) : territoire des branches ischio-périnéales du nerf cutané postérieur de la cuisse

Rappel anatomique Les grands territoires d’innervation somatique au niveau pelvi-périnéal : dualité sacrée et thoracolombaire - origine sacrée : nerf pudendal, nerf clunéal inférieur - origine thoraco-lombaire : nerf ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génito-fémoral et obturateur

Rappels anatomiques des territoires cutanés La peau recouvrant l’anus et le noyau fibreux central du périnée est innervée par le seul nerf pudendal L’innervation des organes génitaux externes est plus complexe le nerf iliohypogastrique innerve le mont de Vénus, la région prépubienne. Le nerf ilio-inguinal innerve les grandes lèvres ou le scrotum, en collaboration avec le génitofémoral La peau de la région glutéale périanale, latéralement par rapport au territoire du nerf pudendal est innervée par le nerf clunial (ou clunéal) inférieur, branche du nerf cutané postérieur de la cuisse

Diagnostic Les névralgies pudendales Les douleurs d’origine sacrée autres que le nerf pudendal Le nerf clunial (ou clunéal) inférieur : un territoire plus externe que le nerf pudendal Les atteintes radiculaires sacrées Les atteintes plexiques sacrées Névralgies d’origine thoraco-lombaire : Ilio-inguinale Ilio-hypogastrique Génito-fémorale

Les névralgies pudendales Il peut s’agir d’une atteinte radiculaire, plexique ou tronculaire. Les lésions tronculaires sont secondaires à une compression du nerf pudendal, à des lésions d’étirement ou à d’autres causes toxiques, infectieuses, métaboliques responsables de polyneuropathie. Les lésions plexiques (siégeant au niveau du plexus pudendal) ont été décrites après amputation du rectum, hystérectomie élargie, accouchement difficile avec délivrance par forceps, ou étirement sur table de chirurgie orthopédique. Les lésions radiculaires sont observées en cas de syndrome de la queue de cheval, de canal lombaire étroit, de fracture ou de tumeur du sacrum.

Les névralgies pudendales – Lésions tronculaires Le syndrome du canal d’Alcock : compression du nerf pudendal dans son passage à travers du dédoublement aponévrotique de l’obturateur interne ou au niveau de l’épine sciatique entre le ligament sacro-épineux et sacro-tubéral. Course of the pudendal nerve. 1. Pudendal nerve; 2. sacrospinous ligament; 3. sacrotuberous ligament; 4. falciform process

Figure 2. 5 Pudendal nerve, right side. 1. Sacrotuberous ligament; 2 Figure 2.5 Pudendal nerve, right side.1. Sacrotuberous ligament; 2. sacrospinous ligament; 3. pudendal nerve. Figure 2.6 Alcock’s canal. 1. Sacrotuberous ligament; 2. fascia of the internal obturator muscle (Alcock’s canal); 3. ischial tuberosity; 4. pudendal nerve and its branches

Les névralgies pudendales – Lésions tronculaires Les critères indispensables au diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal ou de névralgie pudendale d’origine compressive (Critères de Nantes) sont : Douleur située dans le territoire anatomique du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris) ; Douleur prédominant en position assise alors que les patients sont soulagés lorsqu’ils sont assis sur le siège des toilettes ; Douleur ne réveillant pas la nuit. Absence de déficit sensitif objectif. Soulagement des douleurs après la réalisation d’une infiltration anesthésique du nerf pudendal.

Les névralgies pudendales – Lésions plexiques ou radiculaires Devant tout déficit sensitif superficiel périnéal, il faudra évoquer avant tout une atteinte lésionnelle radiculaire sacrée (syndrome de la queue de cheval) ou plexique sacrée.

Les douleurs d’origine sacrée autres que le nerf pudendal Le nerf clunial (ou clunéal) inférieur : une collatérale du nerf cutané postérieur de la cuisse. région latéro-anale mais pas l’anus lui-même, et la région latérale de la grande lèvre, mais ni la vulve ni le vagin Son mode de compression reste plus obscur origine compressive : dans le cadre d’un syndrome du piriforme (compression par le bord inférieur du muscle) ou au niveau de l’ischion Le bloc anesthésique du nerf pudendal réalisé au niveau de l’épine sciatique ne peut être discriminatif car le produit anesthésique est susceptible de diffuser vers le tronc sciatique. Un bloc diagnostique positif en exo-ischiatique associé à un bloc anesthésique du nerf pudendal au canal d’Alcock négatif permet d’envisager une atteinte dans la région de l’ischion. http://urofrance.org/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/approche-symptomatique-des-douleurs-neuropathiques-somatiques-pelviperineales-chroniques.html

Les douleurs d’origine sacrée autres que le nerf pudendal Les atteintes radiculaires sacrées Elles peuvent être liées à des pathologies intracanalaires du rachis lombosacré (hernies discales, canal lombaire rétréci, spondylolisthésis de grade élevé, tumeurs, séquelles traumatiques) ou du sacrum (traumatiques ou tumorales : métastases, sarcome d’Ewing). C’est l’association d’un certain nombre de signes qui sera évocatrice : Les symptômes fonctionnels sensitifs L’examen clinique : des troubles sensitifs objectifs La présence de symptômes associés : urinaires, anorectaux et sexuels http://urofrance.org/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/approche-symptomatique-des-douleurs-neuropathiques-somatiques-pelviperineales-chroniques.html

Les douleurs d’origine sacrée autres que le nerf pudendal Les atteintes plexiques sacrées Le plexus sacré peut être menacé par la chirurgie pelvienne. Des études anatomiques montrent la proximité des ligaments utérosacrés et des dernières racines sacrées (le tronc de S3 passe à 1,5 cm sous le ligament utérosacré et le tronc de S4 à 0,9 cm). Les lésions expansives ou infiltratives d’origine néoplasique ou par endométriose sont susceptibles d’envahir les racines sacrées. http://urofrance.org/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/approche-symptomatique-des-douleurs-neuropathiques-somatiques-pelviperineales-chroniques.html

Névralgies d’origine thoraco-lombaire http://urofrance.org/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/approche-symptomatique-des-douleurs-neuropathiques-somatiques-pelviperineales-chroniques.html

Névralgies d’origine thoraco-lombaire Lorsque la symptomatologie est compatible avec une névralgie dans le territoire d’un de ces nerfs, l’origine rachidienne doit être recherchée et une infiltration anesthésique envisagée. Il peut également s’agir d’une atteinte tronculaire dans un territoire cicatriciel, par exemple, post-chirurgicale. Trois caractéristiques : localisées à la région anatomique attendue (inguinolabiale ou scrotale), caractères à la fois neurogènes et mécaniques (brûlures paresthésies, allodynie), chez des patients qui ont des antécédents chirurgicaux Concernant la chirurgie à ciel ouvert, les prises de greffon iliaque peuvent léser les nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique au même titre que le nerf cutané latéral de la cuisse. Il en est de même pour les lombotomies latérales pour abord rétropéritonéal de la loge rénale ou du rachis. Les abords inguinaux (cure de hernie), les incisions transversales type Pfannenstiel peuvent aussi atteindre le nerf génitofémoral. Les cicatrices d’appendicectomie touchent surtout les deux premiers. La chirurgie cœlioscopique est également pourvoyeuse : la hernie inguinale est abordée en postérieur mais l’agrafage peut provoquer des atteintes nerveuses difficiles à aborder par la suite

Traitement Traitement médical Traitement infiltratif Kinésithérapie Antidépresseurs tricycliques, antiépileptiques Traitement infiltratif Traitement chirurgical Pas de place de la neurostimulation et l’acupuncture

Traitement médical (toutes névralgies) ADT : Laroxyl® entre 25 et 100 mg/jour et l'ANAFRANIL® entre 10 et 75 mg/jour Antiépileptiques : RIVOTRIL®, TEGRETOL® (200 mg jusqu'à 1 g/jour), NEURONTIN® (300 mg jusqu'à 1,6 g), LAMICTAL® Les anesthésiques locaux en injection intraveineuse (5 mg/kg de Lidocaïne)

Traitement infiltratif névralgie pudendale Sans contrôle radiologique,ni scanographique En particulier, nerf pudendal Le patient est placé à plat ventre et les injections sont réalisées au niveau de l'intersection de deux lignes : la ligne horizontale relie le grand trochanter et l'articulation sacro-coccygienne et la ligne verticale passe par l'épine iliaque postéro-supérieure. L'inclinaison de l'aiguille est de 30°, en direction du 2ème trou sacré. Sous neurostimulateur, on déclenche des paresthésies au niveau périnéal, reproduisant souvent la douleur et une injection de 80 mg de corticoïde retard associé à 4ml de NAROPEIN® 7,5% est réalisée de façon uni ou bilatérale. Cette technique permet une infiltration très proximale au niveau du nerf, au dessus du ligament sacro-épineux et a donc une véritable valeur de test puisqu'elle peut améliorer non seulement un conflit sous-jacent, mais également une fibrose étendue sur le nerf.. Une série de deux à trois blocs peut alors être réalisée avec une amélioration durable.

Traitement infiltratif nerf clunéal inférieur infiltrations scanoguidées de 3 cc de lidocaine à 1 % et 1cc de methylprednisolone (Depomedrol®) soit 40mg sous le muscle glutéus maximus et sur le bord latéral de l’insertion des muscles ischiojambiers soit à 1 cm en dehors de la partie caudale de l’ischion

Traitement infiltratif nerfs d’origine thoracolombaire Guidé par le signe de Tinel

Traitement chirurgical névralgie pudendale Il est relativement ancien. En effet, la Société Française d'Urologie dans une séance du 13 décembre 1954, proposait le traitement des algies pelviennes par l'énervation par voie transfessière du nerf pudendal (honteux à l’époque). Ce rapport était présenté par DARGET où il relatait une technique de section du nerf honteux par voie transfessière au niveau de l'épine sciatique. Les résultats cliniques n'étaient pas communiqués. 

Traitement chirurgical névralgie pudendale En 1993, ROBERT proposait la neurolyse transposition chirurgicale du nerf pudendal pour traiter les douleurs périnéales chroniques rebelles. Les critères d'inclusion étaient précis à savoir une efficacité éphémère du bloc du nerf pudendal, une électrophysiologie concordant avec la clinique et un équilibre psychologique stable. L'intervention réalisée par voie transfessière consistait en la section du premier conflit à savoir le ligament sacro-épineux et la libération du canal pudendal d'Alcock suivie d'une transposition du nerf dans la graisse pelvienne après éventuellement résection d'une épine sciatique trop saillante. Les résultats de la neurolyse transposition amènent une amélioration dans deux tiers des cas environ. Une plus grande précocité de la chirurgie est préconisée par ROBERT. Cependant, les échecs proviennent vraisemblablement d'une mauvaise sélection des patients avec certainement des altérations globales du nerf rendant inefficace cette technique.  Surgical decompression of the nerve can be variably effective. Surgery may not be completely effective in all cases for various reasons, for example, irreversible damage to the nerve due to the effects of prolonged or severe nerve compression, processes which irreversible affect nerve function (such as longstanding poorly controlled diabetes mellitus), inadequate surgical decompression, surgical decompression of the incorrect site, and chronic pain syndromes.

Traitement chirurgical névralgie clunéale inférieure L’abord se fait selon une incision arciforme, à deux travers de doigt sous l’ischion de quelques centimètres permettant de localiser le rameau périnéal en disséquant la graisse sous-jacente et en remontant progressivement vers le bord inférieur de l’ischion La branche génitale du nerf clunial est en règle retrouvée et sera sectionnée

Traitement chirurgical nerfs d’origine thoracolombaire Incision guidée par le signe de Tinel et la cicatrice Libération des nerfs de la fibrose

Traitement chirurgical Nerf génito-fémoral

Traitement chirurgical Nerf génito-fémoral

Traitement chirurgical Nerf génito-fémoral

Traitement chirurgical Nerf ilio-inguinal

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Rappel anatomique Le périnée est une région en forme de losange orienté d'avant en arrière, convexe vers le bas, et située entre les racines des membres inférieurs. Ce losange est divisé en deux triangles par une ligne transversale imaginaire, un triangle antérieur urogénital et un triangle postérieur anal. Ses limites sont la symphyse pubienne médialement en avant, les branches ischiopubiennes des os coxaux latéralement en avant, les ligaments sacrotubéraux latéralement en arrière, et le coccyx médialement en arrière. En haut (en profondeur) elle est limitée par le diaphragme pelvien

Anatomie du périnée Femme Homme Triangle uro-génital Vagin Clitoris Racine et corps du pénis Scrotum L'espace profond contient le muscle transverse profond et le sphincter urétral. Il est traversé par l'urètre. L'espace superficiel contient les différents muscles, il contient par ailleurs l'extrémité distale des vaisseaux pudendaux internes et du nerf pudendal, ainsi que leurs branches, respectivement les artères périnéale et du pénis (ou du clitoris) et les nerfs périnéal et dorsal du pénis (ou dorsal du clitoris). Triangle anal Canal anal et sphincters anaux ; Une partie de l'artère pudendale interne et une de ses branches, l'artère rectale inférieure ; Les veines accompagnant les artères mentionnées ; Une partie du nerf pudendal et une de ses branches, le nerf rectal inférieur.  les muscles ischio-caverneux, bulbo-spongieux et transverse superficiel