Myelinolyse centro et extra-pontine Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Grenoble Mai 2006

définition Lésions cérébrales de démyélinisation lésion des oligodendrocytes Topographie variée: 60% Centro et extra-pontines 30% centro-pontines pures 10% extra-pontines pures (cervelet, capsule, thalamus noyaux gris centraux, hippocampe, cortex) Secondaires à la correction trop rapide d’une hypo-osmolarité cérébrale par hyponatrémie

HTIC BHE Cellule cérébrale vasculaire tonomoles Normo Na Hypo Na minéraux organiques tonomoles Hypo Na HTIC

Cellule cérébrale vasculaire Adaptation Rapide Qq h Adaptation lente 48 h

physiopathologie qq h 5 à 7j 48h J.Adrogué; NEJM, 2000

Facteurs de risque de myélinolyse Chronicité de l’installation et profondeur de l’hyponatrémie (< 120 mmol/L) La rapidité de sa correction éthylisme Malnutrition Hypoxie Hypokaliémie Post-transplantation hépatique

Diagnostic clinique clinique biphasique Hyponatrémie: HIC  œdème cérébral  encéphalopathie (altération de la conscience) nausées, vomissements, céphalées, comitialité++ Dépend plus du délai d’installation que de son importance parfois asymptomatique: hypo Na chronique++ Myélinolyse: 2 à 3j après la correction Régression initiale de l’encéphalopathie Syndrome bulbaire: dysarthrie, dysphagie, désordres occulomoteurs et pupillaires Tétraparésie flasque puis spastique

Diagnostic radiologique TDM hypodensités symétriques, centro et extra- pontines retard de 2 semaines sur la clinique IRM  plus précoce et plus sensible Hyper-signal T2 et Hypo-signal T1 Ne réhausse pas au gadolinium À spécifier au radiologue Retard moins important  À renouveler

IRM T2: hyper-signal sur le pont Laureno,. et. al. Ann Intern Med 1997;126:57-62

Comment corriger une hyponatrémie? « Damned if we do and damned if we don’t » Berl Mortalité des hyponatrémies sévères: < 120 mmol/L = 10 à 50% Définir l’hyponatrémie: Étiologie et Physiopathologie Volémie Iono Urinaire, osmolalité… Diagnostic différentiel: hypertriglycéridémie, hyperprotidémie, hyperglycémie Traitement étiologique? Hormonothérapie.. Chronicité? Tolérance?

V.Das Réanimation 2003

Traitement des hypoNa aigues: < 48h Mal tolérées ++ Rares: potomanie, post-marathon, post-opératoires, TURP Sd Risque de myelinolyse faible 2 sur 200 cas reviewés, Oh Nephron 1995 Correction rapide de la natrémie Administration de salé hypertonique 3% 1 mmol/kg/h Arrêt dès la disparition des symptômes + furosemide Adrogué; NEJM 2000

Traitement des hyponatrémies chroniques: Quelle vitesse de correction maximale? Pas de consensus… De multiples recommandations d’experts: Cluitmans; Am J Med 1990 < 12 mmol/L/j Sterns; J Am Soc Nephrol 1994 < 12 mmol/L le 1er j et moins après Oh, Nephron 1995 < 8 mmol/L/j Soupart; Clin Nephrol 1996 < 12 mmol/L/j Laureno; Ann Intern Med 1997 < 10 mmol/L/j Adrogué; NEJM 2000 < 8 mmol/L/j Brown; 2000 < 8 mmol/L/j toujours < 0.4 mmol / L / h

Probablement < 18 mmol/L/ 48h Amplitude de correction dans les 48h Soupart; Kidney Int 1992 Soupart; Clin Nephrol 1996 Probablement < 18 mmol/L/ 48h

Quel objectif de natrémie?? Clinique ++: l’amendement de l’encéphalopathie  traiter des symptômes et pas des chiffres Une variation de 3 à 7 mmol/L suffit à faire régresser considérablement l’œdème cérébral Sarnaik; Crit Care Med 2001 Worthley; BMJ 1986 Vitesse de correction faible +++ si asymptomatique ‘Monitoring’ de la natrémie Et malgré tout…  Karp and Laureno 1993  14 cas de myélinolyse 20% malgré une correction < 10 mmol/L/J éthylisme++

Comment corriger l’hyponatrémie chronique? Volume extra-cellulaire élevé ou normal Ttt étiologique + restriction hydrique suffisent le plus souvent SS Iso ou Hypertonique si symptomatique uniquement VEC diminué  apport de NaCl Asymptomatique: SSI 0,9% Symptomatique: hypertonique 3% Adrogué; NEJM 2000

Devenir Menger; J Neurol 1999 5% de décès 35% de récupération partielle sans autonomie 35% avec autonomie 35% de récupération complète Clinique selon les régions lésées Coma  locked in Sd Démence, Sd pseudo-bulbaire Tétraplégie-parésie spastique Sd extrapyramidal Ataxie cérébelleuse Mouvements anormaux choréo-athétosiques

Ttt de la myélinolyse Réversibilité initiale? Phase chronique: Étude expérimentale animale Réduction de la mortalité et des lésions de myélinolyse si réinduction d’une hyponatrémie dans les 8 heures après correction rapide d’une hyponatrémie chronique. Quelques observations cliniques Soupart; Clin Nephrol 1999 Oya; Neurology 2001 Phase chronique: Ttt symptomatique des états comateux Amélioration du Sd extrapyramidal par des dopaminergiques

Conclusion Pathologie rare et grave Clinique variée: y penser  imagerie Évitable le plus souvent: iatrogénie ++ Rapport Bénéfice/risque dans la correction des hyponatrémies+++ Primum non nocere

SIADH réfractaire: demeclocyline Perspectives L’urée Soupart A; Clin Nephrol 1996 Moindre risque de myelinolyse? Antagonistes de la vasopressine: LIXIVAPTAN Xu; J Clin Invest 1999 Gross; Expl Physiol 2000 SIADH réfractaire: demeclocyline 600 à 1200 mg/j Crée un diabète insipide néphrogénique Délai d’action de qq jours

Hyponatrémie en réanimation 1.5% V.Das, cub-réa, Réanimation 2003