Histoire naturelle de la pancréatite chronique calcifiante CANEPA Michael DES Reims 14/10/11

Définition Destruction progressive du parenchyme pancréatique remplacé progressivement par de la fibrose.

Causes de PCC ALCOOL ++++ (80-90 %) Causes Rares : - Auto-immune - Héréditaire (Familiale, Mucoviscidose) - Tropicale - Hyperparathyroidie - Post-radiothérapie Idiopathique (10-20 %)

Les “3 Périodes” de la PCC

Période de 0 à 5 ans Douleur Poussée aiguë Pseudokystes Compression de la VBP

Période de 0 à 5 ans Douleur Poussée aiguë Pseudokystes Compression de la VBP

Douleur Distinction poussée aiguë et douleur chronique +++ Caractéristiques : Aiguë : quelques heures à quelques jours Episode Post prandial : quelques jours à quelques semaines Fluctuante sur plusieurs mois Sourde et permanente 44 % épisodes douloureux de -10j avec accalmie 56 % douleurs prolongées 2j/sem Layer et al.Gastroenterology 1994 Caractéristique : douleur varié

Douleur selon la cause de PCC Pourcentage de formes de PC totalement indolore en fonction de la cause PCC alcoolique est plus douloureuse que la PCC non alcoolique

Evolution de la Douleur Variabilité de la Fréquence et de la Sévérité des douleurs Facteurs intervenants sur la douleur : - chirurgie - toxicomanie - poursuite de l’intoxication alcoolique Décroissance Rapide des douleurs dans le temps 85 % des patients sont sans douleur à 5 ans Ammann et al. Gastroenterology 1999

Période de 0 à 5 ans Douleur Poussée aiguë Pseudokystes Compression de la VBP

Probabilité de survenue d’une PA Pancréatite Aiguë Diagnostic difficile car problème de définition : Lipasémie > 3N + Douleur pancréatique aigüe Fréquence de la première poussée : Suivi prospectif de 222 Hommes alcooliques Mortalité : PA non citée dans les causes de décès d’une PC Lévy et al.Gastroenterol Clin Biol 1989 à 2 ans à 5 ans Au-delà de 5 ans Probabilité de survenue d’une PA après le début de la PCC 41,5 % 50 % ≈ 0 %

Existence de la PA OH en dehors de la PCC ? 114 patients suivis après PA alcoolique inaugurale 101 patients (88,6%)  Dg de certitude de PC 4 patients (3,5%)  Dg de probabilité (Diabète) 9 patients (7,9%)  pas de PC Skinazi et al. Gastroenterol Clin Biol 1995 Méthode Dg Dg de PCC < 1an après la PA Dg de PCC > 1an après la PA Total Calcifications Pancréatiques 39 32 71 Anomalies canalaires 12 7 19 Anomalies histologiques 1 8 Anomalies per-opératoires 3 61 40 101

Les “3 Périodes” de la PCC

Période de 5 à 10 ans Pseudo-kystes Compression de la VBP

Période de 5 à 10 ans Pseudo-kystes Compression de la VBP

Pseudo-kystes 2 mécanismes différents PK Nécrotiques lors d’une PA  Organisation d’une coulée de nécrose en PK PK Rétentionnels au cours de la PC  Blocage d’un canal pancréatique (calcul, amas protéique, sténose fibreuse) entrainant une rupture canalaire en amont avec issue de liquide pancréatique formant un PK Egidio et Schein.Br J Surg.1991

Pseudo-kystes PK associés à une PA (OH +++) dans 25 à 35 %. Dans la PCC : 40 % des PK sont liés à une PA 60 % des PK apparaissent sans PA Evoltion naturelle : Régression spontanée +/- complète Persistance Complications (Hémorragie, rupture, compression) Bernades et al.Gastroenterol Clin Biol.1983 Belghiti et al.Doin.1987 Mathonière et al.Gastroenterol Clin Biol.1991

Pseudo-kystes Surveillance ou traitement ? 50 % des PK sont asymptomatiques avec dans 60 % des cas une régression complète (médiane de 7 mois) Facteur prédictif de régression = existence d’une communication entre le PK et le réseau canalaire Conférence de consensus : Si PK < 4 cm : Surveillance Si PK symptomatique et/ou > 4 cm : ttt endoscopique, chirurgical ou radiologique Gouyon et al.Gut.1997

Période de 5 à 10 ans Pseudo-kystes Compression de la VBP

Compression de la VBP Mécanismes : Inflammation/Fibrose pancréatique, PK Probabilité : 28 % à 5 ans , 32 % à 10 ans Symptômes : - Douleur dans 20 % des cas - Ictère dans 50 % des cas - Prurit Exceptionnel Complications : - Angiocholite +/- Abcès Hépatiques - Cirrhose Biliaire Secondaire (5 %) Bernades et al.Gastroenterol Clin Biol.1983 Lesur et al.Hepatology.1993 Yadegar.Arch Surg.1980 Frey et al.New York Raven 1993 Warshaw et al.Gastroenterology.1976

Les “3 Périodes” de la PCC

Au delà de la 10ème année Calcifications Pancréatiques Insuffisance Pancréatique Exocrine Diabète

Au delà de la 10ème année Calcifications Pancréatiques Insuffisance Pancréatique Exocrine Diabète

Calcifications Pancréatiques Signes pathognomoniques de la PCC Tabagisme accélère la formation des calculs médiane d’apparition = 8 ans fumeurs / 12 ans non fumeurs Evolution triphasique : Croissance  Stagnation  Diminution (1/3 cas) Bernades et al.Gastroenterol clin Biol.1983 Cavallini et al.Pancreas.1994 Ammann et al.Gastroenterology.1988 à 2 ans à 4 ans À 15 ans Probabilité de survenue de Calcifications Pancréatiques 33 % 50 % 85 %

Au delà de la 10ème année Calcifications Pancréatiques Insuffisance Pancréatique Exocrine Diabète

Insuffisance Pancréatique Exocrine Apparition à 8,1 ans pour les PC OH et 15,2 ans pour les PC non OH (39 % révèle la PC) Une Diminution de 90 % de sécrétion de Lipase et de Trypsine entraine : - Stéatorrhée (graisses fécales > 7g/j) - Créatorrhée (azote fécale > 2g/j) Carence en vitamines Liposolubles (ADEK) chez 38-83 % des patients avec stéatorrhée osteoporose et rétinopathie rares Dimagni et al.New York Raven.1993 Dutta et al.Ann Intern Med.1982

Au delà de la 10ème année Calcifications Pancréatiques Insuffisance Pancréatique Exocrine Diabète

Diabète Diminution des capacités de sécrétion de l’insuline Exceptionnel cas d’acido-cétose Fréquentes Hypoglycémies Risque de microangiopathie identique au diabète de type I, à durée égale : Glomérulopathie 30 % Rétinopathie 60 % Dancour et al.Gastroenterol Clin Biol.1993 Larsen et al.Metabolism.1987 Dimagno et al.New York Raven.1993 Linde et al.Scand J Gastrenterol.1975 Briani et al.J Diabet Complications.1988 Larsen et al.Diabet Med.1990 Risque Global À 5 ans À 10 ans À 15 ans De troubles de la glycorégulation 25-30 % 40-65 % 43-80 % De diabète insulino-dépendant 12 % 24 % 36 %

D’autres Complications… Maladie Alcoolique du foie La durée d’alcoolisation doit être plus importante pour faire une cirrhose que pour faire une PCC Prévalence de la Cirrhose au cours de la PCC : 13 à 30 % Prévalence de la PCC au cours de la Cirrhose : 9 à 16 % “Susceptibilité pancréatique” particulière de certains alcooliques Lévy et al.Pancreas.1995 Mezey et al.Am J Clin Nutr.1988 Dutta et al.Am J Dig Dis.1978

D’autres Complications… Adénocarcinome du Pancréas Le Dg de cancer sur PC est très difficile Risque augmenté selon la cause de PC (tropicale, familiale) Risque Relatif de 26,7 avec un sur-risque les 5 premières années de la PCC Pas de surveillance car complication rare Karlson et al.Gastroenterology.1997 Malka et al.Gut.2002

Mortalité Principales causes de décès liées à la PC : - Complications Post-opératoires - Complications du diabète Principales causes de décès non liées à la PC : - Hépatopathie alcoolique - Maladies cardio-vasculaires - Cancers des VADS PA meilleure pronostic car abstention alcoolique plus importante

Conclusion Importance de la PEC de la Douleur et de l’obtention d’un sevrage alcoolique Attention au terrain (cirrhose, cancer, diabète) et à l’amaigrissement (restriction alimentaire liée aux douleur, sténose duodénale, stéatorrhée) Surveillance 6 mois (Echo, PAL, Glycémie à jeûn…) permet le dépistage des complications.

Merci de votre attention…