OBSERVATION CLINIQUE

MOTIF D’HOSPITALISATION Nouveau-né transféré à j1 de vie par MAT CHU pour anomalie des organes génitaux externes ACTD MATERNELS Mère née en 1973 G5P4(2 garçons, 1 fille et 1 avortement) Pas d’ATCD familiaux

GROSSESSE ACTUELLE Suivie à Reims Sérologies rubéole + toxo+VIH- syphilis- VHB VHC- ECBV : RAS A 7 mois, échographie réalisée : fémur court OGE douteux Amniocentèse : 45 XO probable syndrome de Turner 48h avant accouchement : F.I.S.H Y+

ACCOUCHEMENT Césarienne pour utérus bi cicatriciel Accouchement sans particularité

ETAT DE L’ENFANT A LA NAISSANCE Terme : 39 SA Poids : 3170g Taille : 48cm PC : 33cm Apgar : 6-9-10 BAI

EXAMEN CLINIQUE => Ambiguïté sexuelle : Masculanisation stade 4 Prader Bourgeon génital pénien Ebauche de grandes lèvres avec fusion posterieure Hypospadias ventral Pas de gonades palpables Pas d’hyperpigmentation

BILAN REALISE Bilan bio : normal Bilan hormonal : 17OHP normale(<60nmol/l) Testostérone 2.1ng/ml(garçon<3ng/ml,fille indétectable) delta 4 androstène dione, FSH LH, SDHA normales Échographie abdomino-pelvienne : utérus antéfléchi antéversé urètre type masculin pas de gonades visualisées surrénales de grande taille

Génitographie et scopie : Existence d’une cavité vaginale surmontée d’un col utérin en sous vésical immédiat Existence d’une probable cavité utérine Caryotype post natal : Mosaïque : 86% 45 XO 14% 46 XY

CONCLUSION Dysgénésie gonadique mixte équivalente de syndrome de Turner/mosaique Décision d’orientation vers sexe féminin PEC : plastie de féminisation avec abaissement urétro-vaginale vers 6 mois gonadectomie bilatérale à distance

CAT DEVANT UNE AMBIGUITE SEXUELLE

Introduction Physiopathologie Démarche diagnostique Étiologies Syndrome de TURNER Bibliographie

Le plus souvent diagnostic néonatal Urgence : INTRODUCTION Le plus souvent diagnostic néonatal Urgence : Métabolique (syndrome de perte de sel) Attribuer sexe à l’enfant (délai légal de 3 jours)

PHYSIOPATHOLOGIE Sexe masculin Présence chez le fœtus du gène SRY sur chromosome Y qui détermine la gonade en testicule Testicule fœtal sécrète 2 hormones : AMH sécrétée par cellules de Sertoli provoquant régression de canaux de Muller Testostérone sécrétée par cellules de Leydig entraînant le dev des canaux de Wolff

Conduits génitaux internes dérivent des canaux de Wolff : différenciation en épididyme/canaux déférents/vésicules séminales/canaux éjaculateurs Canaux de Muller régressent : résidus d’hydatide

Sexe féminin Pas de chromosome Y portant le gène SRY Canaux de Muller : Trompes puis utérus par fusion Canaux de Wolff régressent(utricule)

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Interrogatoire ACTD FAMILIAUX Consanguinité ATCD d’ambiguïté sexuelle Déficits enzymatiques génétiques Prise de médicaments

Examen physique OGE Bourgeon génital +orifices uro-génitaux Présence de gonades Aspect de la peau génitale : plis / pigmentation Description selon Classification de PRADER

Classification de PRADER 1. Vulve normale avec hypertrophie clitoridienne 2. Large vestibule en entonnoir s’ouvrant sur à la base du clitoris. Gdes lèvres séparées ou partiellement soudées 3. Clitoris volumineux sur lequel s’ouvre un sinus uro génital étroit dans lequel se jettent uretre et vagin. Gdes lèvres partiellement soudées 4. Aspect de garçon avec verge hypoplasique et souvent coudée. Hypoplasie périnéale. Aspect d’hypospade : sinus urogénital dans lequel s’abouche un vagin hypoplasique. Gdes lèvres soudées 5. Aspect de garçon cryptorchide.Vagin s’abouche haut dans l’urètre

Signes associés Bilan biologique Dysmorphie faciale Hypospadias Cryptorchidie Hypertrophie clitoridienne Examen clinique complet Bilan biologique Ionogramme sanguin et urinaire

Bilan hormonal minimum 17OH progestérone Testostérone Delta 4 androstène dione,composé S,SDHA FSH/LH ACTH,renine cortisol Caryotype haute résolution avec étude biologie moléculaire

Bilan morphologique Échographie abdomino-pelvienne : Recherche d’un utérus ou de reliquat utérin, d’ovaires Étude des surrénales

Génitoscopie et génitographie : Étude de la cavité vaginale Recherche d’empreinte du col utérin Morphologie et longueur de l’urètre Coelioscopie exploratrice : définir l’anatomie interne plus précisément

Pseudo-hermaphrodisme masculin (35%) ETIOLOGIES Pseudo-hermaphrodisme masculin (35%) Gonade comportant tissu testiculaire Caryotype : 46XY Présence de 2 testicules Aspects variables des OGI et OGE

Défaut de développement du testicule (15%) Défaut de détermination testiculaire Défaut de différenciation testiculaire : Testicules dysgénétiques bilatéraux Syndrome de régression testiculaire Dysgénésie gonadique

Insuffisance de production de la testostérone Insuffisance d’action des hormones gonadotropes(agénésie des cellules de Leydig,déficit en LH,mutation des récepteurs LH) Anomalie du métabolisme de la testostérone(déficit en 5 alpha réductase)

Résistance à la testostérone (60%) Récepteurs défectueux Syndrôme d’insensibilité aux androgènes Syndrome de persistance des dérivés Mulleriens Mutation de l’AMH ou de son récepteur Idiopathiques (20%)

Pseudo-hermaphrodisme féminin (60%) Gonade comportant tissu ovarien Caryotype=46XX Présence de 2 ovaires OGI plutôt féminins OGE variables

Origine fœtale Hyperplasie congénitale des surrénales Dysgénésie gonadique Tumeurs surrénaliennes/CUSHING néonatal Déficits enzymatiques(aromatase,P450oxydo réductase)

Origine maternelle Tumeur ovarienne/surrénaliennes Cushing Lutéome gravidique Médicaments Idiopathiques

Hermaphrodisme vrai (5%) => Coexistence dans les gonades de tissu ovarien et testiculaire actif : Caryotype 46XX (60% des cas) Caryotype 46XY (10% des cas) Caryotype mosaïque (30% des cas)

SYNDROME DE TURNER Clinique 1 femme sur 4000 Avant naissance : Hygroma cervical ou oedèmes généralisés Naissance : Dysmorphie variable=visage triangulaire,cou court,fentes palpébrales obliques en bas et en dehors,ptosis,rétrognathisme,ptérygium coli) Oedème mains et pieds Diminution de la taille

Rein : unique /en fer à cheval Os : Déminéralisation osseuse Endocrinien : DID,obésité,hypothyroïdie C.V : atteinte aortique le plus souvent Otites à répétition,strabisme,dysplasie de hanche,scoliose Capacités intellectuelles normales

Diagnostic : Caryotype 55% XO 20% MOSAIQUE 25% XX (avec un des deux altéré)

Traitement Corriger insuffisances hormonales Surveiller troubles métaboliques Chirurgie des malformations Ttnt par GH dès l’enfance (gain d’1.5 cm par an si débuté entre 7 et 12 ans) Ttnt par œstrogène puis œstrogène et progestérone pour dev pubertaire

BIBLIOGRAPHIE www.sfip-radiopédiatrie.org/EPOTIMOO/GEOTIMOO.htm www.med.univ_lille2.fr/ambiguite-sexuelle.PDF www.orpha.net/data/patho/pub/fr DIU endocrinologie(2007)