LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU

EPIDEMIOLOGIE Homme jeune (3/4 des cas) Sportif (95 % des cas) Sport de pivot (80 % des cas) Football Ski AVP Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

ANATOMIE Articulation non congruente, instable par ses surfaces articulaires Stabilité par Eléments passifs Capsule et ligaments Ménisques Eléments actifs muscles Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

ANATOMIE Structures périphériques LLE, LLI PAPE (coque, ME, 1/2 tendineux, tendon poplité) PAPI (coque, MI, 1/2 membraneux) Pivot central = LCA et LCP Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

ANATOMIE Vue interne Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

ANATOMIE Vue externe Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

ANATOMIE Pivot central Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

ANATOMIE Structures postérieures : PAPE et PAPI Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

ROLE DES LIGAMENTS LCA S’oppose à la translation antérieure du tibia Principal stabilisateur du genou en position debout PAS DE CICATRISATION Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

ROLE DES LIGAMENTS LCP S’oppose à la translation postérieure du tibia Pendant la flexion du genou Peut cicatriser Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

ROLE DES LIGAMENTS LLI S’oppose au valgus (surtout en extension) Au recurvatum Et à la rotation externe Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

ROLE DES LIGAMENTS LLE S’oppose au varus (surtout en extension) Au recurvatum Et à la rotation interne Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

ROLE DES LIGAMENTS PAPI PAPE Idem LLI Idem LLE Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

DEFINITIONS Pivot central : Toujours GRAVE, même si isolée Périphérique : Grave ou bénigne Grave si hyperlaxité associée Bénigne si douleur seule Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

MECANISMES DE RUPTURE LCA = Entorse grave LCA isolé : Le contrôle de la stabilité antérieure du genou est dû au LCA, qui est le premier ligament à se rompre lors des sollicitations brutales antéro- postérieures Non appuyé : shoot dans le vide Appuyé : Haltérophilie Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

MECANISMES DE RUPTURE LCA = Entorse grave LCA complexe : En cas de varus ou de valgus, il se constitue une triade antéro-externe ou antéro-interne VALFE : Triade antéro-interne : LLI > LCA > PAPI VARFI : Triade antéro-externe : LCA > PAPE > LLE Parfois bénigne Toujours grave Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

MECANISMES DE RUPTURE LCP = Entorse grave LCP Isolé : Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il se rompt dans les traumatismes antéro-postérieurs en flexion. Il apparaît alors un tiroir postérieur de 10 mm, au moins. Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

MECANISMES DE RUPTURE LLI = Entorse bénigne ou grave Rappel Physiopath Il contrôle la stabilité en valgus. Il est le premier atteint dans les mécanismes en valgus (VALFE). Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

MECANISMES DE RUPTURE LLE = Entorse grave Rappel Physiopath Diagnostic Il contrôle la stabilité en varus. Il est atteint après le LCA et le PAPE dans les mécanismes en varus (VARFI). Ainsi, son atteinte est toujours grave. Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

MECANISMES DE RUPTURE Si le traumatisme appuyé se poursuit : PENTADE Pentade interne (LLI, PAPI, LCA, LCP, coques) Pentade externe (LLE, PAPE, LCA, LCP, coques) Puis se produit une luxation de genou (interne, externe, ou postérieure +++). Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

PHYSIOPATHOLOGIE Pivot central Grave x LLE LLI Ou Bénin Rappel Diagnostic Traitement Evolution

INTERROGATOIRE Quel sport ? A quel niveau ? Faire préciser le mécanisme Signes de gravité : Craquement Déboîtement Impotence totale immédiate Ne pas se fier à la douleur Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

EXAMEN PHYSIQUE Inspection : Epanchement, ecchymose, flessum Palpation Recherche de points douloureux (os, ligament) Mobilités Recherche de laxités anormales Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

SIGNES DE GRAVITE HEMARTHROSE Donne un choc rotulien Et souvent un flessum Absente dans les entorses bénignes Peut être ponctionnée si hyperalgique Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

SIGNES DE GRAVITE LAXITE PERIPHERIQUE Toujours bilatéral et comparatif Varus (VARFI) et valgus (VALFE) En extension complète (triade) En flexion de 30° (LL isolé) valgus varus Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

SIGNES DE GRAVITE Rechercher un recurvatum Signe l’atteinte des coques et des points d’angles Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

SIGNES DE GRAVITE LAXITE PIVOT CENTRAL LCA Signe de Lachman +++ Tiroir antérieur + Ressaut rotatoire, plus difficile Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

SIGNES DE GRAVITE LAXITE PIVOT CENTRAL Signe de Lachman +++ Arrêt dur (immédiat, retardé) Arrêt mou Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

SIGNES DE GRAVITE Non spécifique LAXITE PIVOT CENTRAL Tiroir antérieur + Non spécifique Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

SIGNES DE GRAVITE Pathognomonique LAXITE PIVOT CENTRAL Ressaut rotatoire (= Jerk test = Pivot shift test) 1er temps : flexion, valgus, RI 2ème temps: extension Pathognomonique Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

SIGNES DE GRAVITE LAXITE PIVOT CENTRAL LCP Tiroir postérieur +++ Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

BILAN PARA-CLINIQUE RADIO : Genou F+P Elimine une fracture Confirme le diagnostic d’entorse : Soit radio normale Soit signes indirects d’entorse... Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

BILAN PARA-CLINIQUE Arrachement des insertions ligamentaires Rappel TTA Condyle externe Tête du péroné Arrachement des insertions ligamentaires Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

BILAN PARA-CLINIQUE Fracture de Second +++, signe la rupture du LCA Arrachement du plateau tibial externe par les insertions capsulaires Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

BILAN PARA-CLINIQUE TESTING SOUS AG Examen clinique sous AG Avec clichés en stress +/- ponction d’hémarthrose Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

BILAN PARA-CLINIQUE Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

BILAN PARA-CLINIQUE IRM Pas d’indication en urgence A distance Permet le diagnostic lésionnel précis (pivot central, lésions méniscales associées) Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

BILAN PARA-CLINIQUE Rupture du LLI Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

BILAN PARA-CLINIQUE Rupture du LCA Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

BILAN PARA-CLINIQUE Rupture du LCA et PAPE Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

BILAN PARA-CLINIQUE Rupture du LCP Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

BILAN PARA-CLINIQUE ARTERIOGRAPHIE Systématique en cas de luxation Risque de lésion de l’artère poplitée Risque secondaire d’amputation (1/3) Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

PLAN PERIPHERIQUE Entorse du LLE = Traitement chirurgical en urgence Car entorse presque toujours grave Evite la survenue d’une instabilité chronique Entorse LLI, PAPE, PAPE = Traitement orthopédique Bénigne = 3 semaines Grave = 6 semaines Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

PIVOT CENTRAL LCA isolé Patient jeune et sportif : traitement chirurgical Patient > 45 ans, non motivé : traitement fonctionnel LCP isolé = traitement fonctionnel Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

AUTRES Pentades = traitement chirurgical en urgence Luxation = traitement chirurgical Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

TRAITEMENT FONCTIONNEL Attelle rigide 10 jours à 3 semaines Appui autorisé d’emblée Rééducation rapide : Physiothérapie antalgique Récupération des amplitudes articulaires Renforcement du quadriceps et des IJ Proprioception Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE Attelle rigide ou plâtrée, 3 à 6 semaines Pas d’appui si entorse grave Rééducation rapide : Entretien de la trophicité du quadriceps Puis idem traitement fonctionnel Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

TRAITEMENT CHIRURGICAL Ligamentoplastie du LCA, après 3 mois Par Kenneth Jones Ou par DIDT Sous arthroscopie Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

TRAITEMENT CHIRURGICAL Guérison Laxité chronique Instabilité chronique Lésions méniscales Arthrose Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution

HISTOIRE NATURELLE Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution En l'absence de traitement, et même sur des genoux traités correctement, peut persister une certaine laxité ligamentaire et une instabilité. - L'instabilité, liée à une laxité ligamentaire anormale, est décrite par les patients comme la survenue de dérobements caractéristiques, avec l'impression de déboîtements de l'articulation. - Lors de ces dérobements, les ménisques peuvent subir des contraintes anormales et il se crée des déchirures surtout à la partie postérieure du ménisque interne. Il peut y avoir une succession d'épanchements, survenant après des efforts ou des épisodes d'instabilité Les cartilages fémoro-tibiaux aussi peuvent se détériorer peu à peu et à long terme apparaît l'arthrose. Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution

EX : séquelle après rupture du LCA Instabilité chronique possible (dérobements douloureux) Surtout sujet jeunes et sportifs Ressaut dynamique bien perçu et reconnu Évaluer la laxité et la classer Indications de reconstructions chirurgicales Évolution spontanée vers l’arthrose lésions méniscales Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution

GONARTHROSE Se voit quelques années après la rupture du LCA Ostéophytes et remodelage des épines tibiales Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution

Remodelage des épines tibiales GONARTHROSE Remodelage des épines tibiales Tiroir antérieur Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution

CONCLUSION Reconnaitre les entorses graves : LLE : reconstruction chirurgicale en urgence Pivot central : ligamentoplastie à distance chez les patients jeunes et motivés Traitement par attelle de genou 3 à 6 semaines REEDUCATION PRECOCE Nécessité d’un 2è examen clinique à 3 semaines Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution