Leucémies aigues de l’enfant ARMAND-TROUSSEAU Service d’Onco-Hématologie Pédiatrique Leucémies aigues de l’enfant A.Auvrignon A. Petit

Plan Généralités sur les leucémies de l’enfant Deux risques majeurs Epidémiologie Mode de révélation Examens diagnostiques Classification des leucémies aiguës Deux risques majeurs Syndrome de lyse tumoral Neutropénie fébrile Leucémies aiguës lymphoblastiques Leucémies aiguës myéloblastiques

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Leucémies aiguës Définition: proliférations clonales de cellules hématopoïétiques malignes bloquées à une certaine phase de leur maturation. Processus malin impliquant un précurseur médullaire lymphoïde ou myéloïde Ensemble hétérogène de maladies Concepts généraux: Anomalies génétiques acquises Activation d’oncogènes Répression de gènes suppresseurs de tumeurs  dérégulation de programmes fondamentaux : prolifération; différenciation; sénescence; apoptose

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EPIDEMIOLOGIE 1ère cause de cancer chez l’enfant en France = 450 cas / an (< 15 ans) Répartition: Par type: Leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL): 83% Lignée B: 85% Lignée T: 15% Leucémies aiguës myéloblastiques (LAM): 17% Par âge: avant l’âge de 6 ans +++ Avant 2 ans et après 15 ans: LAM Entre 2 et 15 ans: LAL

EPIDEMIOLOGIE Répartition inverse LAL/LAM par rapport adultes Formes primitives, rarement secondaires Facteurs de risque: Non identifié +++ Rôle du benzène, des radiations Chimiothérapies: alkylants, Etoposide Trisomie 21: LAM(7)>>LAL Déficits immunitaires Infectieux: EBV Syndromes myélodysplasiques, Fanconi …

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CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC Signes d’insuffisance médullaire Asthénie, pâleur Syndrome hémorragique (surtout LAM3) Fièvre, infection Signes de prolifération blastique Douleurs osseuses, abdominales Adénomégalies, hépato-splénomégalie  Médiastin (LAL T), atteinte testiculaire, atteinte méningée, infiltration rénale, peau, infiltration gingivale (LAM), leucostase

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EXAMENS DIAGNOSTIQUES: BUTS Affirmer le diagnostic Evaluer le retentissement Evaluer l’extension Affiner le diagnostic Déterminer les paramètres biologiques pronostiques Elaborer les outils de suivi

Affirmer le diagnostic : Hémogramme Anémie normocytaire arégénérative (quasi constante) Thrombopénie (souvent < 20 000) Leucocytose variable normale (40 %) < 4000 GB/mm3 (30 %) > 50 000 GB/mm3 (30 %) Frottis sanguin: cellules blastiques présentes dans 90 % des cas, absentes dans 10%

Affirmer le diagnostic: Myélogramme Fait le diagnostic Précise le type cytologique Envahissement massif par des « blastes » (70 -100 % des cas) Frottis très riche et monomorphe Seuil diagnostique :  20 % BLASTES Envahissement partiel : biopsie (fibrose)

CYTOLOGIE DES CELLULES BLASTIQUES Cellules jeunes : Rapport nucléo-cytoplasmique élevé Chromatine fine, nucléolée Cytoplasme basophile Cellules malignes : chromatine irrégulière nucléoles nbx et gros cytoplasme souvent vacuolaire

Affirmer le diagnostic: Cytochimie PAS (glycogène): Positif dans L1 et L2 Négatif dans L3 Myélopéroxydase et noir soudan: Positifs dans la différenciation granuleuse Estérases (NASDA) : naphtol ASD acétate estérases Positives dans les lignées granuleuses et monocytaires Inhibées par le fluorure de Na dans la ligne monocytaire (NASDA F) Butyrates estérases (BE) : Spécifiques de la lignée monocytaire

Evaluer le retentissement Rechercher l’atteinte méningée Hémostase : rechercher une CIVD (LAM3) Ionogramme sanguin (K, ac.urique, Ca, Ph): à la recherche d’un syndrome de lyse tumorale Etude du LCR : rechercher une atteinte méningée LDH : évaluation indirecte de la masse tumorale Lysozyme sérique :  dans M4, M5

Affiner le diagnostic: Immunophénotypage Etude des antigènes de membrane et antigènes intra-cytoplasmiques Pas de marqueur spécifique de cellules tumorales Intérêt diagnostique LAL  LAM0 LAL B LAL T Intérêt pronostique Maladie résiduelle Antigène membranaire Antigène intra-cytoplasmique

MARQUEURS LES PLUS SPECIFIQUES

LAL T: CD3+, CD5+, CD10+, CD4/CD8 +/-, CD19-

Cytogénétique: diagnostic, pronostic Principe: Mise en culture Coloration: GIEMSA Marquage en bandes: G (trypsine), R(chaleur) Classement des chromosomes par paires But: Visualiser des anomalies de nombre Visualiser des anomalies de structure: translocation

Cytogénétique: diagnostic, pronostic Remaniements acquis (clonaux) : 2/3 des LA > 5000 anomalies Valeur diagnostique: concordance avec cytologie et immuno-phénotypage Importance pronostique et thérapeutique majeure Avancées de la biologie moléculaire : mise en évidence des oncogènes au niveau des points de cassure, suivi de la maladie résiduelle

Chromosome Philadelphie dans LMC

Cytogénétique moléculaire FISH CGH Array

Biologie moléculaire Matériels utilisés: Techniques utilisées: ADN ARN PCR PCR-Quantitative Puces ARN: Micro Array

Biologie moléculaire Buts: Etude du réarrangement clonal IgH/TCR Diagnostic moléculaire des transcrits spécifiques ou pronostiques Suivi de la maladie résiduelle

Identification de transcrit spécifique Identification de gènes de fusion retrouvés dans  30 % des LAL dans l ’enfant TEL-AML1  t(12;21), bon pronostic E2A-PBX1  t(1;19) BCR-ABL  t(9;22) MLL-AF4  t(4;11)…..

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LEUCéMIES AIGUËS LYMPHOBLASTIQUES (LAL)

Classification cytologique des LAL : French American British (FAB) L1 L2 L3 Taille des cellules petites cellules grandes cellules grandes cellules hétérogènes homogènes Chromatine homogène variable et homogène nucléaire hétérogène Nucléole non visible un ou plusieurs un ou plusieurs Rapport nucléo cytoplasmique voisin de 1 moyen moyen (très peu de cytoplasme visible) Basophile du modérée variable très intense cytoplasme Vacuoles non non nombreuses cytoplasmiques Commentaires forme usuelle forme usuelle type Burkitt de l ’enfant de l ’adulte