II les fractures-applications A/ Membre supérieur

Fractures de la clavicule Fréquentes Choc direct ou indirect Chute sur moignon épaule Contraction musculaire brutale Évolution bénigne Peu de pseudarthroses mais cals vicieux inesthétiques Complications de voisinage rares Traitement habituel : orthopédique Attitude du traumatisé du mb sup

Classification Fractures du tiers moyen : 75% Fractures du tiers externe : 20% Fractures du tiers interne : 5% Articulation acromio-claviculaire Ligament acromio-coracoïdien Ligament trapézoide Ligament conoïde Ligament sterno-claviculaire Ligament costo-chondro claviculaire

Fractures du tiers externe : 20% Type 1 de Neer : intégrité des ligaments (a) Type 2 de Neer : lésion ligamentaire (b) Fractures de la plaque coracoïdienne (Latarget) (c)

Imagerie Epaule de face centrée sur la clavicule Cliché en défilé Epreuve dynamique avec charge de 3 à 5 kg si suspicion de lésions ligamentaires

Résultat Siège et direction du trait, déplacement Existence d’un 3e fragment Intégrité des structures osseuses voisines Deplacement du fragment interne en Ht et Ar

Fracture 1/3 interne clavicule

Traitement Immobilisation simple Ostéosynthèse bandage en huit Méthode des anneaux Ostéosynthèse Si menace de la peau Si lésions vasculo-nerveuses Si bilatérales Ou associée à fracture 1e cote Fracture ouverte Consolidation : 4-6 semaines

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus Fréquentes Sujet agé-os ostéoporotique-trauma banal Souvent engrenées et peu déplacées Parfois associées à une luxation de l’épaule Traitement orthopédique en majorité Traitement chirurgical difficile Ostéosynthèse Prothèse Complications vasculo-nerveuses rares

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus Siègent au dessus du bord inférieur du grand pectoral

Imagerie Epaule de face Profil transthoracique

Profil Profil de coiffe (Lamy-Neer) Technique Profil axillaire : irréalisable en pratique

Imagerie Bilan lésionnel Traits et déplacement Engrenement Lésions associées : luxations antéro-internes ou postérieures

Fractures à trait élémentaires Sus-tubérositaires (col anatomique) exceptionnelles Tubérositaires Souvent associées à une luxation de l’épaule Grave par ses complications musculo-tendineuses Intéressent : Trochin Trochiter (coiffe) Sous-tubérositaires (col chirurgical haut) Engrenées de diagnostic difficile Non engrenées plus rares. Déplacement parfois important (perte de contact diaphyse-épiphyse) Métaphyso-diaphysaires

Céphalo-tubérositaires Sous-tubérositaires Fractures à traits complexes associant 2 ou plusieurs des traits précédents Céphalo-tubérositaires Sous-tubérositaires

Fractures à traits complexes : intérêt de l’imagerie en coupe Traits et déplacement Qualité osseuse (fractures pathologiques) Reconstructions 2 ou 3D

Complications Immédiates Secondaires Tardives atteinte pédicule VNx axillaire Nerveuse (circonflexe) Secondaires Enraidissement articulaire PASH Tardives Pseudarthrose Cal vicieux Nécrose de la tête humérale Omarthrose

Traitement Orthopédique Immobilisation simple (bandage écharpe, platre) consolidation en 2 à 3 semaines pour les fractures engrainées et 5 à 6 pour les non engrenées Réduction orthopédique par traction pour réengrener les fragments et corriger une angulation Abord chirurgical avec synthèse Cerclage, embrochage Plaques vissées Prothèse céphalique ou totale

Coude Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus Fractures de la tête radiale Fractures de l’extrémité supérieure du cubitus

Bilan radio : face et profil de coude Traumatisme du coude Bilan radio : face et profil de coude

Bilan radio : intérêt de l’incidence de ¾ : dégage la tête radiale Traumatisme du coude Bilan radio : intérêt de l’incidence de ¾ : dégage la tête radiale

1.Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus Risque de raideur douloureuse+++ Intérêt de l’ostéosynthèse (réduction anatomique et contention solide) qui permet la mobilisation précoce Coude immobilisé plus de 3 semaines : diminution de la mobilité Tt anti-inflammatoire Les fractures extra-articulaires ont un meilleur pronostic

Classification : nombreuses variétés a.anatomie normale Epicondyle latéral Fossette radiale Fossette coronoïdienne Epicondyle médial Capitellum Trochlée b.fracture condylienne latérale c.fracture condylienne médiale d.fracture sus et intercondylienne e.fracture dia-colunnaire f.fracture extra-articulaire et épiphysaire

2.Fractures de la tête radiale Classification de Mason : 3 stades I. Sans déplacement II. À un seul fragment déplacé III. Comminutives

Fractures de la tête radiale Type II

Traitement des fractures de la tête radiale Risque de raideur articulaire : mobilisation précoce Fractures simples déplacées : ostéosynthèse Fractures complexes : résection ou prothèse

3.Fractures de l’ulna Olécrane Fractures articulaires souvent compliquées de problèmes cutanés Tt précoce : chirurgical Bon pronostic Trait simple ou comminutives Fractures luxations conjointes des 2 os de AV bras (Marotte)

Traitement Plâtre anti-brachio-brachial (raideur) Chirurgie Haubannage Suture, hémicerclage Vissage Plaque vissée

Fracture de l’apophyse coronoïde Rarement isolées Associées à une luxation postérieure du coude ou une fracas épiphyso-métaphysaire de l’ulna Souvent négligées sauf si instable ou gêne à la réeducation TT : écharpe 8 à 10 j chirurgie :éxérèse d’un petit fragment ou ostéosynthèse a.fracture du bec de l’apophyse avec risque d’incarcération fragmentaire dans l’interligne b.fracture de la partie moyenne de l’apophyse c.fracture de la base avec risque d’instabilité du coude

Fracture de l’apophyse coronoïde

Poignet Fracture métaphysaire sus-articulaire : Pouteau-colles Fréquente chez le sujet âgé Déformation « en dos de fourchette » du poignet Bilan radio Face et profil ¾ Recherche d’une comminution postérieure (instabilité) Trait de refend articulaire

Fracture de Pouteau-Colles

Fractures de l’extrémité inférieure du radius Mécanisme Déplacement du fragment distal Fractures articulaires Fractures métaphysaires sus-articulaires Compression-extension Postérieur T sagittal, T frontal, en croix Cunéenne externe Marginale postérieure Pouteau-Colles Gérard-Marchant (PC+fracture ulnaire) Compression-flexion Antérieur Marginale antérieure Comminutive Goyrand-Smith (instable)

Fracture métaphyso-épiphysaire articulaire Simple Ou complexe

Traitement Le résultat anatomique conditionne à long terme le résultat fonctionnel Indications fonctions de l’âge et du terrain du blessé Algodystrophie : 25% des cas Traitement Réduction Immobilisation platrée Embrochage percutané Fixateur externe ostéosynthèse

Fracture du scaphoïde Fracture de l’adulte jeune dont l’évolution est caractérisée par les difficultés de consolidation (pseudarthrose-nécrose) La plus fréquente des fractures des os du carpe Chute sur le poignet en extension avec impact sur l’éminence thénar Symptomatologie souvent discrète Possibilité de lésions ligamentaires associées

Fréquence des fractures des os du carpe 4.6 76 1.7 20.4 1.9 3.5 0.2 1.3

Classification de Schernberg II III IV I. Polaires (proximales) 5% II. Corporéales hautes 20% III. Corporéales basses 40% IV. Trans-tubérositaires 25% V. Du pied 6% VI. Du tubercule distal 3% V VI Classification de Schernberg

Bilan radio Technique Résultats Face profil ¾ en pronation ou Schneck Inclinaison radiale-cubitale Résultats Trait de fracture Localisation (pole proximal : risque de nécrose) Orientation Déplacement Diastasis scapho-lunaire associé Lésions associées

Images pièges Effet Mach : radius-scaphoide Ligne blanche de la tubérosité Aspect angulé du scaphoide en semi-supination

7% fractures du scaphoïde non visibles initialement Impossible d’éliminer une fracture si clichés standards normaux Aujourd’hui, CAT adoptée si Rx normales et suspicion clinique : Traitement orthopédique Suivi radiologique (J10, J15) + clinique IRM et scintigraphie plus performantes

Fracture passée inaperçue.. T1 coronal T2 coronal

Fracture non traitée …

Traitement Orthopédique Chirurgical Plâtre (2 mois) Attelle amovible Vissage, embrochage Greffe

B/Membre inférieur

Fractures du bassin Traumatisme violent (polytraumatisé) Recherche systématique de lésions associées : viscérales, vasculaires, ostéo-articulaires Dans la majorité des cas : traitement orthopédique Classification Antérieure : symphysaire et cadre obturateur Postérieures : iliaques, sacrées, sacro-iliaques Fractures du cotyle : fractures du bassin dont le trajet intéresse la cavité articulaire : bilan précis du fait du risque de séquelles graves

Imagerie Radios du bassin : Résultat Face, ¾ alaire, ¾ obturateur Nombre de fragments Déplacement Présence de corps étrangers articulaires Lésions associées

¾ alaire ¾ obturateur

TDM Indispensable : des crêtes iliaques aux ischions Reconstructions frontales et sagittales Précise les traits, les déplacements (incongruence articulaire), les corps étrangers, les lésions des parties molles, viscérales, les lésions associées du bassin (sacrum) 1. fracture de la paroi posterieure 2. fracture transversale 3. fracture d’une colonne

VRT Déplacements

Classification Fractures simples ou élémentaires Fractures complexes Paroi postérieure (instables, luxation du fémur) Colonne postérieure Paroi antérieure Colonne antérieure Transversales Fractures complexes Bicolonnes, transversales avec colonne postérieure, transversales avec paroi postérieure Fractures élémentaires a/ colonne postérieure b et c/ colonne antérieure

Motard, AVP

Classification des fractures de la hanche Fracture de l ’extrémité supérieure du fémur Fractures cervicales vraies (intra capsulaires) Fractures trochantériennes (extra-capsulaires) Autres fractures Cotyle Cadre obturateur 1 2

Fractures de l’extremité supérieure du fémur Fréquentes Conséquences graves Pc vital sujet agé Pc fonctionnel chez le jeune 2 types Fractures du col fémoral Fractures pertrochanteriennes Evolution naturelle Défavorable : col (artere circonflexe) Favorable : gd trochanter

Vascularisation de la tête fragile, contrairement au col 3 pédicules vasculaires pédicule postéro supérieur (principal) branche de la fémorale profonde. Le plus menacé en cas de fracture pédicule inférieur branche de la profonde pédicule interne= artère du ligament rond branche de l’artère obturatrice D’après F. Netter

Fractures du col fémoral Urgence traumatique parmi les plus fréquentes du sujet âgé, surtout la femme Simple chute (ostéoporose) Le traitement vise çà redonner une autonomie grâce à une PTH Plus rarement chez le sujet jeune (trauma violent) : pb pseudarthrose et nécrose clinique Douleur Impotence fonctionnelle totale Adduction, rotation externe et raccourcissement du membre (garden IV)

Bilan radiologique Bassin de face Hanche de face et profil chirurgical (Arcelin)

Fractures cervicales Classification: 1. Sous-capitale 2. Transcervicale 3. basicervicale 1 2 3

Garden I Garden II Garden III Garden IV Classification de GARDEN (déplacement) I Coxa Valga II Pas de déplacement III Coxa Vara engrénée IV Coxa vara désengrénée Garden I Garden II Garden III Garden IV

Garden I Garden II Garden III Garden IV

Fractures trochantériennes 1 2 3 4 5 Pas de risque d ’ONA Classification: 1. Cervico-trochantérienne 2. Pertrochantérienne 3. Intertrochantérienne 4. Sous-trochantérienne 5. Trochantérodiaphysaire

Hayoun Doute !

Traitement Dépend de l’âge Prévention thrombo-embolique Suites Sujet jeune Ostéosynthèse (même si 30 à 50 % de nécrose) Agé Arthrosique: PTH Grabataire: prothèse cervico-céphalique (Moore) Prothèse intermédiaire Prévention thrombo-embolique Suites Lever 3-4e jour Hospitalisation courte Réeducation douce

Complications Font la gravité de ces fractures Générales Locales Décompensation de tares préexistantes (cardiorespiratoires, diabète, rénales, psychiques) Complications de décubitus Thromboemboliques, escarres, infections Locales Ouverture cutanée, lésion neurologiques (sciatique), infection Après ostéosynthèse Déplacement secondaire, Pseudarthrose du col Nécrose de la tête fémorale Cal vicieux Après PTH descellement etc..

Fractures de la diaphyse fémorale

Diaphyse fémorale Fréquentes chez l’adulte Accident de la circulation Traitement habituellement chirurgical Classification Site : 1/3 sup, moyen, inférieur Traits Déplacement

Bilan radio Fémur face et profil Epiphyses proximale et distale à la recherche de lésions associées

1.Bi-fragmentaires simples fractures du fémur 1.Bi-fragmentaires simples a / Trait transversal b / Trait oblique Court Long c / Trait hélicoïdal spiroïde

fractures du fémur 2. Comminutives : a plus de 2 fragments 3. Bifocales : isolant un fragment intermédiaire 4. Par arrachement, fracture avulsion 5. Par tassement, fracture enfoncement 6. Fractures-séparation

Déplacements Selon l’axe transversal Selon l’axe longitudinal Angulation Translation (av-ar-dh-dd) Selon l’axe longitudinal Rotation ou décalage Chevauchement Absence de déplacement Possibilité de déplacement secondaire

Lésions associées Ostéo-articulaires Vasculo-nerveuses Luxations et luxations fractures de hanche Fractures du col transcervicales ou pertrochantériennes ou des segments voisins Entorses du genou Vasculo-nerveuses Rarement nerveuses Artério-veineuses (fémoro-poplitées) Musculo-cutanées

Traitement Immobilisation en attelle prenant la crête iliaque Traitement orthopédique Extension continue (ouverture cutanée) et synthèse secondaire Traitement chirurgical Enclouage Vis plaque Plaque diaphysaire

Cal vicieux

Genou Extrémité inférieure du fémur Rotule Plateaux tibiaux

Extrémité inférieure du fémur Choc violent (polytraumatisé) Retentissement important sur l’articulation du genou Raideur, désaxation, destruction des surfaces articulaires nécrose Consolidation longue

Classification Fractures uni-condyliennes Type1 Hoffa Type 2 Trelat Type 3 intermédiaire Fractures sus-condyliennes, sus et intercondyliennes, comminutives

Bilan radiologique - traitement Genou face et profil TDM : Meilleure étude des traits et des déplacements Traitement orthopédique Immobilisation après réduction Extension continue Chirurgical Vis Vis-plaque

Fractures de la patella Bilan radio : Genou F+P et défilé fémoro-patellaire (hémarthrose) Cliché contro-latéral (patella bipartita) Classification Transversales (profil++) : lèsent appareil extenseur Sagittales : ne lèsent pas appareil extenseur Traitement orthopédique (attelle) ou chirurgical (haubannage)

Plateaux tibiaux Fréquentes et graves : articulaires sur un membre d’appui Réparation difficile, surtout si ostéoporose Associées à des lésions ligamentaires Lésions thrombogènes++

Classification a/fractures unitubérositaire b/fracture spino-tubérositaire c/fracture spino-bi-tubérositaire d/fractures postérieures (fracture séparation postéro-interne le plus souvent avec arrachement du LCA

Bilan radio Genou face et profil 2 Obliques ++ TDM avec reconstructions frontales et sagittales

Traitement Attelle platrée cruropédieuse Traction –immobilisation Ostéosynthèse

Jambe Fractures les + fréquentes du mb inf Très souvent ouvertes exposant le tibia Mal vascularisé Souvent infecté Problèmes thérapeutiques : foyer de fracture et parties molles Classification Nature du trait Siège Atteinte des parties molles

Bilan radio 2 os de jambe de face et profil Prenant les articulations tibio-péronières proximale et distale Si besoin artériographie ou doppler artériel

Traitement Réduction orthopédique et immobilisation platrée cruro-pédieuse Extension continue (rare) Enclouage centro-médullaire Ostéosynthèse par vis ou plaque Fixateur externe

Bimalléolaire Fractures sus-ligamentaires par abduction ou rotation avec rupture du ligament tibio-fibulaire Fractures sous-ligamentaires par adduction avec ligament intact

Bilan radio Cheville de face et profil, face rot int > 30° Clichés obliques interne et externe TDM Après réduction, test de recentrage de l’astragale

Traitement Orthopédique Chirurgical Ostéosynthèse vis, plaque, haubannage, cerclage Fixateur externe

Calcaneum Fractures les plus fréquentes du pied (60%) Représentent 2% de toutes les fractures (homme) Peuvent être bilatérales Chute sur les talons

Bilan radio Profil Incidence rétro-tibiale TDM++ si lésions thalamiques avec reconstructions frontales et sagittales

Evaluation de l’enfoncement thalamique par la mesure de l’angle de Boehler Nl= 28-40° 1er degré 2e degré 3e degré

Imagerie en coupes

Classification Fractures parcellaires Fractures thalamiques : classification de Duparc typeI (7%) Fracture – séparation à 2 fragments : antéro-interne et postéro-externe non déplacée Type II (0,7%) Fracture – séparation à 2 fragments : antéro-interne et postéro-externe avec luxation du fragment postéro-interne Type III (43%) Fracture – séparation à 3 fragments : antéro-interne, postéro-externe et cortico-thalamique Type IV (44%) Fracture – séparation à 4 fragments : antéro-interne postéro-externe et refend du fragment cortico-thalamique Type V (4,5%) Fracture comminutive

Traitement Correction des désaxations sagittales Correction des incongruences thalamiques Méthodes Fonctionnelle : permet la conservation de la mobilité des articulations du cou-de-pied et du pied La contraction des groupes musculaires voisins Orthopédique Chirurgicale